Accoucher sous le voile des fièvres hémorragiques virales. Ethnographie de l'accouchement et de la maitrise de l'infection dans le système de santé en Guinée forestière.

Giving birth under the veil of viral haemorrhagic fevers. Ethnography of childbirth and infection control in the health system of Forest Guinea.

• Auteur / Autrice : Abdoulaye Bah
• Direction : Frédéric Le marcis, Mohamed Moustapha Diop
• Type : Projet de thèse
• Discipline(s) : Sociologie anthropologie
• Date : Inscription en doctorat le 01/10/2022
• Etablissement(s) : Lyon, École normale supérieure en cotutelle avec Université Général Lansana Conté de Sonfonia-Conakry
• Ecole(s) doctorale(s) : ScSo - Sciences Sociales
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : TRIANGLE - Action, discours, pensée politique et économique

Mots clés

Mots clés libres

Accouchement

Hygiène

Épidémie

Childbirth

Hygiene

Epidemic

Résumé

La santé maternelle constitue un problème majeur de santé publique en Guinée (EDS 2018). 550 femmes meurent en couches pour 100 000 naissances vivantes. 53% des naissances se déroulent dans un établissement de santé (EDS 2018) où les femmes sont exposées à des complications après l'accouchement en raison d'infection nosocomiales. En parallèle, la Guinée depuis la première épidémie d'Ebola (2013-2016) est devenu un hotspot épidémique (Brown & Kelly 2014) pour les programmes de santé globale. Ce statut de hotspot a été confirmé à l'occasion de la réémergence d'Ebola en Guinée forestière en 2021 (Keïta 2021). Epidémies de Fièvre Hémorragique et santé de la reproduction sont empiriquement liées car les liquides corporels (sang, sperme, urine, liquide amniotique) sont reconnus comme des vecteurs de l'infection. L'origine de la résurgence d'Ebola est ainsi associée à la réalisation d'un accouchement dystocique par une sage-femme auprès d'une femme enceinte, elle-même ayant été infectée avec le virus Ebola par son époux pourtant guéri lors de l'épidémie de 2013-2016. « Ebola 2021 est partie de la maternité », aime souvent à rappeler le directeur du centre de santé amélioré de Gouécké, sous-préfecture dans laquelle l'épidémie s'est déclarée en 2021 et où je ferai une partie de mon terrain. Dans ce contexte, on comprend aisément que le respect des règles de PCI (Prévention et Contrôle des Infections) est un enjeu majeur dans le contrôle épidémique. Cette thèse vise à comprendre les contraintes et les logiques de la production de l'hygiène dans le cadre de la santé maternelle avec en toile de fond la rencontre entre l'ordinaire de l'accouchement et l'exception épidémique. Comment les pratiques ordinaires de l'accouchement dans le système de santé guinéen (violences obstétricales, services monnayés, décès maternels, non-respect des règles de la PCI) intègrent-elles les programmes visant à promouvoir des pratiques permettant de prévenir la diffusion de fièvres hémorragiques ? A quelles conditions les acteurs prennent-ils en compte ce risque et comment ? Dans quelle économie du risque (sanitaire, économique) s'inscrit celui des fièvres hémorragiques (elles-mêmes présentes mais pas systématiques) ? J'entends répondre à ces questions en étudiant l'articulation entre accouchement, infections/épidémies et hygiène hospitalière à partir d'une enquête déployée à trois échelles : tout d'abord je vais analyser le développement des politiques de santé maternelle en Guinée en parallèle des programmes mis en place pour prévenir les épidémies. J'entends montrer comment l'avènement des questions de One Health et d'hygiène hospitalière en réponse au risque épidémique tend à invisibiliser les enjeux relatifs à la santé maternelle. En parallèle d'une analyse des politiques globales relatives à la gestion épidémique (preparedness) et à la santé maternelle, j'étudierai ses traductions locales à partir d'un terrain ethnographique mené en Guinée forestière (épicentre des deux épidémies de fièvre hémorragique à virus Ebola qu'a connu la Guinée). Là mon enquête se déploiera dans les trois niveaux du système de santé : poste de santé, centre de santé amélioré et hôpital régional. Il s'agit dans ces trois espaces de rendre compte des expériences d'accouchement du point de vue des acteurs de santé comme des parturientes. Description des accouchements, reconstitution des logiques d'accès aux soins, logiques et carrières professionnelles seront étudiés avec comme fil conducteur de la production de l'hygiène, ou dit autrement le contrôle des infections. Comprendre le respect de la PCI implique de la penser comme résultat de la rencontre soignant-soignés, rencontre sous-tendue par des enjeux économiques (le patient est souvent perçu comme une ressource dans un système de santé sous financé), et la qualité des soins est elle-même fonction de ses capacités financières (vente de gants par exemple, financiarisation de la gestion des plaies opératoires parfois provoquée, etc.) Au-delà de la nature des interactions dans le système de santé, je souhaite plus globalement étudier les représentations du corps de la femme et les jugements sociaux et moraux sous-tendant la façon dont les femmes sont perçues et donc prises en charge dans le système de santé. Cette thèse relève donc à la fois d'une anthropologie de la santé, d'une anthropologie du genre et des inégalités. Elle s'inscrit également dans le prolongement de travaux menés sur l'accouchement (Jacques 2007, Jaffré 2009). L'enquête s'appuiera sur la recherche documentaire et une méthodologie de terrain qualitative : observation participante, entretiens semi directifs formels et informels. Il s'agira par la méthode ethnographique de décrire les pratiques et gestes des soignants et des patientes en salle d'accouchement, en salles d'attente et de consultations et dans leur espace de vie social et familial. Les entretiens individuels nous permettront de recueillir les discours pour mieux comprendre les pratiques observées. En outre, je compte développer une « anthropologie filmée » des interactions entre soignants et soignés à la maternité du CSA de Gouécké et de l'hôpital régional de Nzérékoré. Je sélectionnerai parmi la patientèle du CSA de Gouécké une patiente de l'unité de consultations prénatales, habitant dans un village environnant où une fois par mois le CSA se rend pour réaliser des consultations prénatales à domicile, dont l'état de santé exige une référence à l'hôpital régional de N'Zérékoré au moment de l'accouchement pour réaliser le volet filmique de la thèse. Cette patiente sera suivie et filmée régulièrement pendant ses consultations prénatales, lors de ses activités ordinaires à domicile, au cours de sa référence et de sa prise en charge à l'hôpital régional de N'Zérékoré. L'objectif est de « construire un récit filmé par l'observation des relations humaines » (Lallier, 2009) prenant en compte les questions de l'accouchement, de l'hygiène hospitalière et des épidémies.

Maternal health is a major public health problem in Guinea (DHS 2018). 550 women die in childbirth for every 100,000 live births. 53% of births take place in a health facility (EDS 2018), where women are exposed to complications after childbirth due to nosocomial infections. In parallel, Guinea since the first Ebola outbreak (2013-2016) has become an epidemic hotspot (Brown & Kelly 2014) for global health programmes. This hotspot status was confirmed on the occasion of the re-emergence of Ebola in Forest Guinea in 2021 (Keïta 2021). Epidemics of haemorrhagic fever and reproductive health are empirically linked, as body fluids (blood, semen, urine, amniotic fluid) are recognised as vectors of infection. The origin of the resurgence of Ebola is thus associated with a midwife performing a dystocic delivery on a pregnant woman, who herself had been infected with the Ebola virus by her husband, even though he had recovered during the 2013-2016 epidemic. 'Ebola 2021 started in the maternity ward', the director of the improved health centre in Gouécké, the sub-prefecture in which the epidemic broke out in 2021 and where I will be spending part of my fieldwork, often likes to remind us. In this context, it is easy to understand that compliance with the rules of IPC (Infection Prevention and Control) is a major issue in epidemic control. This thesis aims to understand the constraints and logics of hygiene production in the context of maternal health, against the backdrop of the encounter between ordinary childbirth practices and the epidemic exception. How do ordinary childbirth practices in the Guinean health system (obstetric violence, payment for services, maternal deaths, non-compliance with ICP rules) fit into programmes aimed at promoting practices to prevent the spread of haemorrhagic fevers? Under what conditions do stakeholders take this risk into account, and how? What is the risk economy (health, economic) for haemorrhagic fevers (which are present but not systematic)? I intend to answer these questions by studying the links between childbirth, infections/epidemics and hospital hygiene, based on a three-part study: firstly, I will analyse the development of maternal health policies in Guinea in parallel with the programmes set up to prevent epidemics. I intend to show how the advent of One Health and hospital hygiene issues in response to the risk of epidemics tends to make maternal health issues invisible. Alongside an analysis of global policies relating to epidemic management (preparedness) and maternal health, I will be studying local translations based on ethnographic fieldwork in Guinée Forestière (the epicentre of the two Ebola haemorrhagic fever epidemics in Guinea). My research will take place at three levels of the health system: health post, improved health centre and regional hospital. In these three areas, the aim is to report on childbirth experiences from the point of view of both health workers and parturients. Descriptions of deliveries, reconstructions of the logics of access to care, logics and professional careers will be studied with the production of hygiene, or in other words infection control, as the common thread. Understanding compliance with ICP implies thinking of it as the result of the encounter between carer and patient, an encounter underpinned by economic issues (the patient is often perceived as a resource in an under-funded healthcare system), and the quality of care is itself a function of his or her financial capabilities (sale of gloves, for example, financialisation of the management of surgical wounds, which is sometimes provoked, etc.). As well as looking at the nature of interactions within the healthcare system, my aim is to study the representations of women's bodies and the social and moral judgements underlying the way in which women are perceived and therefore cared for within the healthcare system. This thesis is therefore both an anthropology of health and an anthropology of gender and inequality. It is also an extension of work carried out on childbirth (Jacques 2007, Jaffré 2009). The research will be based on documentary research and a qualitative field methodology: participant observation, formal and informal semi-structured interviews. The ethnographic method will be used to describe the practices and gestures of carers and patients in the delivery room, waiting and consultation rooms, and in their social and family environments. Individual interviews will enable us to gather information to better understand the practices observed. In addition, I intend to develop a 'filmed anthropology' of the interactions between carers and patients in the maternity ward of the CSA in Gouécké and the regional hospital in Nzérékoré. From among the patients of the Gouécké CSA, I will select a patient from the antenatal consultation unit, living in a nearby village where the CSA goes once a month to carry out antenatal consultations at home, whose state of health requires a referral to the N'Zérékoré regional hospital at the time of childbirth in order to carry out the film part of the thesis. This patient will be followed and filmed regularly during her prenatal consultations, during her normal activities at home, during her referral and during her treatment at the N'Zérékoré regional hospital. The aim is to 'construct a filmed narrative through the observation of human relations' (Lallier, 2009), taking into account the issues of childbirth, hospital hygiene and epidemics.