Questionnement heuristique de l'instant de la décision médicale :Approche anthropologique comparée de la décision médicale dans l'usage antibiotique et en psychiatrie

Heuristic questioning of the moment of medical decision:A comparative anthropological approach to medical decision-making in antibiotic use and psychiatry

• Auteur / Autrice : Patricia Etienne
• Direction : Pascal Nouvel, Thierry Lavabre-bertrand
• Type : Projet de thèse
• Discipline(s) : Philosophie
• Date : Inscription en doctorat le 29/08/2024
• Etablissement(s) : Tours
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Humanités et Langues (Centre-Val de Loire ; 2018-....)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Éducation Éthique Santé (Tours)

Mots clés

Mots clés libres

Ethique médicale

Anthropologie en santé

Décision médicale

Medical ethics

Health anthropology

Medical decision

Résumé

1/ Objet, contexte et enjeux de la recherche La connaissance médicale n'est pas un savoir scientifique comme un autre : elle a pour objectif un soin, un traitement, i.e une intervention auprès d'un individu. Le malade appelle un changement dont la décision médicale serait médiatrice. Du point de vue du thérapeute, il s'agira de transformer un savoir (médical) en action permettant la réalisation de cet objectif (la « meilleure » santé). Ainsi, la décision médicale n'est pas la finalité d'une connaissance, c'est une action qui va modifier la vie de l'autre (le patient). Par ailleurs, le diagnostic médical est la mise en pratique d'un savoir collégial, cumulatif et porteur de doutes et de contingences. L'incertitude est permanente dans l'exercice de la médecine. Malgré le constat, l'exercice de la décision médicale au quotidien nécessite la résolution rapide de problèmes complexes. De fait, il est vraisemblable que la décision médicale consiste en une opération mentale «intuitive, rapide et automatique » , c'est-à-dire en un raisonnement heuristique. Le questionnement heuristique revient donc à interroger la méthode de résolution d'un problème découlant sur un acte fondamentalement éthique : la transformation d'un savoir médical porteur d'incertitude en action thérapeutique sur autre sujet que soi-même. 2/ Problématique Malgré la théorisation de la « décision médicale partagée » (HAS 2013, loi du 04 mars 2002) et de la « médecine basée sur les preuves », il semble que nombre de décisions médicale, confrontées à l'omniprésence de l'incertitude en médecine, échappent à ces « idéaux-types ». Ils relèveraient de raccourcis de la pensée que l'on emprunte lorsque les exigences d'une tâche cognitive et technique sont trop élevées, c'est-à-dire une heuristique de jugement. Il s'agira de questionner le moment, (la bascule) où un savoir devient un acte éthique ; ce questionnement heuristique analysera en profondeur les conflits du sujet, et les impacts provoqués par les fonctionnements institutionnels, sociétaux, et les politiques de santé. 3/ Méthodologie Le fait de s'intéresser à l'observation des faits de l'expérience vécue par un sujet, en s'affranchissant de doctrines préalables, nécessitera une approche inductive, anthropologique et phénoménologique. Observer l'instant de la décision médicale justifiera des outils méthodologiques tels les entretiens d'explicitation (Vermersch, 1994), aidant à la « la verbalisation de l'action ». Une approche comparée permettra de rechercher les invariants lors des décisions médicales. L'incertitude venant bouleverser la décision médicale, j'ai choisi comme lieu d'observation deux terrains au sein de domaines médicaux opposés quant à la perception de l'incertitude afférente : 1/les situations de prescription d'un antibiotique (domaine à contour nosologique et thérapeutique normé et faisant l'objet d'une inflation de recommandations). 2/ les décisions médicales en psychiatrie (caractérisée par une relation thérapeutique régulièrement décrite comme bouleversée par une inflation nosologique et au carrefour de considérations scientifiques, sociales et politiques). 4/ Compétences requises pour le projet Poser un regard explicatif, ou critique, sur la décision médicale, requiert une compréhension des schéma décisionnels en médecine, et d'autre part la possibilité de convoquer un appareillage conceptuel différend. Ces compétences me sont accessibles par ma formation universitaire (Master 2 d'Anthropologie de la Santé et Doctorat de Médecine). Ma pratique professionnelle me donne aussi un accès facilité aux lieux de réalisation de la décision médicale. Néanmoins, proposer de confondre exercice professionnel propre et terrain d'étude nécessitera de questionner mes capacités de distanciation, en m'appuyant sur une démarche anthropologique (entretiens d'explicitation), afin de poser un « regard éloigné » sur mon objet de recherche.

1/ Purpose, context and challenges of research Medical knowledge is not scientific knowledge like any other: its aim is to provide care or treatment, i.e. to intervene with an individual. The patient calls for change, and the medical decision mediates that change. From the therapist's point of view, it's a matter of transforming (medical) knowledge into action to achieve this objective (''better'' health). Thus, the medical decision is not the finality of knowledge, but an action that will modify the life of the other person (the patient). Moreover, medical diagnosis is the application of collegial, cumulative knowledge that is fraught with doubts and contingencies. Uncertainty is a permanent feature of medical practice. Despite this, day-to-day medical decision-making requires the rapid resolution of complex problems. In fact, it is likely that medical decision-making is an ''intuitive, rapid and automatic'' mental operation, in other words, heuristic reasoning. Heuristic questioning amounts to questioning the method of solving a problem arising from a fundamentally ethical act: the transformation of medical knowledge that carries uncertainty into therapeutic action on a subject other than oneself. 2/ Issues Despite the theorization of the ''shared medical decision'' (HAS 2013, law of March 04 2002) and ''evidence-based medicine'', it seems that many medical decisions, faced with the omnipresence of uncertainty in medicine, escape these ''ideal-types''. They would appear to be shortcuts to thinking that we take when the demands of a cognitive and technical task are too great, i.e. a judgmental heuristic. The aim is to question the moment (the seesaw) when knowledge becomes an ethical act; this heuristic questioning will analyze in depth the subject's conflicts, and the impacts caused by institutional and societal functioning, and health policies. 3/ Methodology Our interest in observing the facts of a subject's lived experience, free from prior doctrines, calls for an inductive, anthropological and phenomenological approach. Observing the moment of a medical decision will justify methodological tools such as explicitation interviews (Vermersch, 1994), which help to ''verbalize the action''. A comparative approach will enable us to identify invariants in medical decisions. Uncertainty having the effect of upsetting medical decision-making, I have chosen two fields of observation within medical fields that are opposed in terms of the perception of related uncertainty: 1/ antibiotic prescription situations (a field with a standardized nosological and therapeutic contour, and subject to an inflation of recommendations). 2/ medical decisions in psychiatry (characterized by a therapeutic relationship regularly described as disrupted by nosological inflation and at the crossroads of scientific, social and political considerations). 4/ Skills required for the project Taking a critical or explanatory look at medical decision-making requires an understanding of decision-making patterns in medicine, as well as the ability to call on a different conceptual apparatus. These skills are available to me through my university training (Master 2 in Health Anthropology and Doctorate in Medicine). My professional practice also gives me easy access to the places where medical decisions are made. Nevertheless, proposing to confuse my own professional practice with my field of study will require me to question my ability to distance myself, using an anthropological approach (explanatory interviews), in order to take a ''distant look'' at my research object.