Elimination de l'hépatite C chez les personnes qui injectent des drogues : identification des barrières et leviers à l'accès aux soins avec prise en compte de la question du genre

Elimination of hepatitis C in people who inject drugs: identification of barriers and facilitators for accessing HCV care taking into account gender related specificities

• Auteur / Autrice : Ilhame Anwar
• Direction : Perrine Roux
• Type : Projet de thèse
• Discipline(s) : Biologie-Santé - Spécialité Recherche Clinique et Santé Publique
• Date : Soutenance en 2024
• Etablissement(s) : Aix-Marseille
• Ecole(s) doctorale(s) : École Doctorale Sciences de la vie et de la santé (Marseille)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : SESSTIM - Sciences Economiques & Sociales de la Santé et Traitement de l'Information Médicale
• Partenaire(s) de recherche : Equipe de recherche : SESSTIM - SanteR.Com - Santé, Territoires et Recherche Communautaire
• Jury : Président / Présidente : Marie PRéAU
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Perrine Roux, François Dabis, Julie Bruneau, Joachim LéVY
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : François Dabis, Julie Bruneau

Mots clés

Mots clés libres

Virus de l'hépatite C

Personnes qui injectent des drogues (PQID)

Cascade de soins du VHC

Genre

Intersectionnalité

Inégalités de santé

Hepatitis C virus

People who inject drugs (PWID)

HCV care cascade

Gender

Intersectionality

Health inequities

Résumé

L’OMS a fixé pour objectif l’élimination de l’hépatite C d’ici 2030. La France l’a fixé d’ici 2025. Bien que l’arrivée des nouveaux traitements fin 2013 aient permis des avancées sur la prise en charge de l’hépatite C, des défis persistent parmi les personnes qui injectent des drogues (PQID) : prévalences élevées, disponibilité non optimale de matériel stérile, insuffisance de dépistage et de traitement du virus de l’hépatite C (VHC). A cela s’ajoute un accès limité aux services de santé du fait de nombreuses barrières individuelles et structurelles, particulièrement chez les femmes qui présentent des vulnérabilités spécifiques et un accès moindre au traitement du VHC. Cette thèse a pour objectif principal d’identifier les barrières et leviers d’accès à la prévention, au dépistage et au traitement du VHC chez les PQID, en mobilisant l’approche intersectionnelle sur les enjeux de genre et d’usage de drogues par injection, ainsi que le modèle socio-écologique de la santé. Utilisant des méthodes mixtes, elle vise spécifiquement à : 1) identifier les facteurs associés au dépistage récent du VHC via des analyses de régression logistique à partir de l’étude transversale communautaire PrébupIV et de l’étude longitudinale COSINUS ; 2) explorer les parcours de soins des PQID et leur accès aux services de santé et de réduction des risques (RdR) via une analyse thématique de contenu des 27 entretiens semi-directifs de l’étude BALADS et une sous-analyse de l’étude COSINUS ; 3) explorer les pratiques professionnelles des intervenant·es impliqué·es auprès des PQID via une analyse thématique de contenu des 3 focus groupes de l’étude BALADS. Mes résultats ont montré l’existence de barrières, à la fois communes à l’ensemble des PQID et spécifiques chez les femmes, à l’accès à la cascade de soins du VHC et aux services de RdR. Au niveau individuel, les barrières sont l’âge, l’emploi, avoir réalisé une tentative de suicide (chez les femmes), et l’auto-stigmatisation en lien avec l’usage de drogues, croisant celle liée au genre chez les femmes. En miroir, les leviers sont d’avoir réalisé une tentative de suicide (chez les hommes), et le fait d’avoir dormi à la rue chez les femmes (en lien avec les dispositifs d’aller-vers). Au niveau interpersonnel, les barrières sont la stigmatisation en lien avec l’usage de drogues venant de l’entourage, et chez les femmes, la stigmatisation intersectionnelle (usages de drogues et genre), ainsi que le sentiment d’insécurité dans les structures et les violences basées sur le genre. Le levier identifié pour les femmes est l’autonomisation dans leurs pratiques d’injection. Au niveau institutionnel, les barrières sont la stigmatisation et discrimination liées à l’usage de drogues par injection, et chez les femmes, la stigmatisation intersectionnelle, l’absence de services adaptés à leurs besoins et à la garde d’enfants. Les leviers sont l’établissement d’une relation de confiance avec les professionnel∙les, les dispositifs d’aller-vers, la disponibilité des services de santé en prison et les services de RdR pour les hommes et l’existence d’espaces réservés avec garde d’enfants pour les femmes. Au niveau organisationnel, le levier est le travail en réseau et la création de partenariats entre les institutions et les associations. Au niveau politique, la barrière principale est la criminalisation de l’usage de drogues, qui affecte toutes les PQID et particulièrement les femmes. Ainsi il semble important de diminuer la stigmatisation structurelle liée à l’usage de drogues et au genre en sensibilisant les professionnel·les aux enjeux de RdR, et à l’égalité femme-homme et aux violences fondées sur le genre ; d’adapter les structures aux besoins des femmes en proposant des espaces dédiés associés à des accueils pour enfants, et d’améliorer la prise en charge des violences ; de renforcer les partenariats entre les structures à l’échelle de la ville associé à des actions d’aller-vers.

The WHO has planned to eliminate hepatitis C virus (HCV) by 2030. France has planned it by 2025. Although the arrival of new treatments at the end of 2013 has improved patients’ care pathways, challenges still remain among people who inject drugs (PWID): high prevalence, sub-optimal availability of sterile equipment, insufficient HCV testing and treatment uptake. Added to this is limited access to health services due to several individual and structural barriers, particularly among women who present specific vulnerabilities and reduced access to HCV treatment. The main objective of this thesis is to identify the barriers and facilitators to access to HCV prevention, testing and treatment among PWID, using an intersectional approach considering gender and injection drug use issues, as well as the socio-ecological model of health. Using mixed methods, it aims specifically to: 1) identify factors associated with recent HCV testing performing logistic regression analyses based on the PrebupIV community-based cross-sectional study and the COSINUS longitudinal study; 2) explore the care pathways of PWID and their access to health and harm reduction services performing a thematic content analysis of the 27 semi-structured interviews from the BALADS study and a sub-analysis of the COSINUS study; 3) explore the professional practices of stakeholders working with PWID performing a thematic content analysis of the 3 focus groups from the BALADS study. My results showed the existence of barriers, both common to all PWID and specific to women, for accessing the HCV care cascade and harm reduction services. At the individual level, the barriers are age, employment, lifetime attempted suicide (for women), and self-stigma related to drug use, intersecting with gender-related stigma for women. The facilitators are lifetime attempted suicide (for men), and having slept in the street for women (linked with outreach services). At the interpersonal level, the barriers are stigma related to drug use by loved ones, and for women, intersectional stigma (drug use and gender), as well as feelings of insecurity in structures and gender-based violence. The facilitator identified for women is empowerment in their injection practices. At the institutional level, the barriers are stigma and discrimination associated with injecting drug use, and among women, intersectional stigma, the lack of tailored services and childcare. The facilitators are the establishment of a trustful provider-PWID relationship, outreach services, the positive role of health services in prison and harm reduction services for men, and the existence of dedicated spaces with childcare services for women. At the organizational level, the facilitator is networking and the creation of partnerships between institutions and associations. At the political level, the barrier is the criminalization of drug use, which affects all PWID and particularly women. So, it seems important to reduce the structural stigma related to injection drug use and gender, by raising healthcare providers’ awareness of harm reduction principles, gender equity and gender-based violence; to propose tailored services to women's needs by offering dedicated spaces combined with childcare services, and to improve the management of gender based violence by providers; to strengthen partnerships between institutions and associations, combined with outreach activities.