Démence: Facteurs de risque, Comorbidités et Accès aux Soins de santé au Liban

Dementia: Risk factors, Comorbidities and Access to Healthcare in Lebanon

• Auteur / Autrice : Nancy El helou
• Direction : Maëlenn Guerchet, Monique Chaaya
• Type : Projet de thèse
• Discipline(s) : Biologie Chimie Santé mention Santé publique, épidémiologie, environnement et sociétés
• Date : Inscription en doctorat le 12/04/2023
• Etablissement(s) : Limoges
• Ecole(s) doctorale(s) : Biologie, Chimie, Santé
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Epidémiologie des Maladies Chroniques Tropicales

Mots clés

Mots clés libres

Démence

Facteurs de risque

Comorbidités

Soins de santé

Liban

Dementia

Risk factors

Comorbidities

Access to healthcare

Lebanon

Résumé

1. Contexte: L'espérance de vie augmente aujourd'hui considérablement avec l'amélioration de la pratique médicale, et avec cette croissance mondiale de la population âgée on s'attend à une augmentation du nombre de personnes souffrant de problèmes de santé physique et mentale. Plus de 15% des adultes âgés de 60 ans ou plus ont un trouble mental, et l'un des troubles mentaux les plus courants dans ce groupe est la démence. Selon l'Organisation mondiale de la santé, plus de 55 millions de personnes vivent avec la démence et il y a 10 millions cas nouveaux chaque année [1]. En Afrique du Nord et au Moyen-Orient, le nombre de personnes atteintes de démence devrait croître de manière exponentielle, passant de 2 millions de personnes en 2015 à 4 millions en 2030 et 10 millions en 2050, soit une augmentation de 329 % entre 2015 et 2050 [2]. La démence a des impacts physiques, psychologiques et économiques non seulement sur les personnes vivant avec cette maladie, mais aussi sur leurs familles, leurs fournisseurs de soins et l'ensemble de la société. En l'absence de médicaments modificateurs de la maladie, la prévention reste la meilleure stratégie. Ainsi, une meilleure compréhension des facteurs de risque modifiables et des comorbidités associées pourrait nous aider à préserver la cognition jusqu'à un âge avancé. Toutes les approches qui pourraient réduire le risque de développer une démence auraient un impact considérable sur la qualité de vie de millions d'adultes âgés et de leurs familles. 2. La Rationale de l'étude : Les études épidémiologiques sont utiles pour fournir une base pour la compréhension des facteurs de risque et des morbidités associées à la démence, évaluer la charge de cette maladie et aider à développer des stratégies de prévention. Il y a quelques années, une équipe de chercheurs à l'AUB (American University of Beirut) a mené une étude pilote sur la démence qui a inclus 502 adultes libanais âgés de plus de 65 ans. L'étude menée dans deux gouvernorats du Liban (Beyrouth et Mont-Liban) a montré que le Liban possède une prévalence plus ou moins élevée de la démence ; les prévalences brute et ajustée en fonction de l'âge étant de 7,4% et 9,0%, respectivement. Les facteurs associés le plus à cette prévalence élevée seraient le vieillissement de la population, la prévalence accrue de facteurs de risque vasculaires, le tabagisme, le mode de vie sédentaire et le faible niveau d'éducation [3]. Cependant, cette étude n'était pas représentative du pays car elle ne s'étendait pas à d'autres gouvernorats du pays. Des recherches supplémentaires sont actuellement menées par l'Université Américaine de Beyrouth, à travers une étude basée sur la population visant à établir une cohorte de 3000 participants âgés de 60 ans et plus sélectionnés de Beyrouth et des gouvernorats de la Bekaa. L'étude vise à générer de nouvelles informations importantes sur les nouveaux facteurs de risque de la maladie d'Alzheimer et des démences connexes, en particulier en ce qui concerne le rôle de l'exposition prolongée à divers conflits, à l'instabilité politique et les détériorations économiques qui ont toujours étaient un défi pour les citoyens libanais. L'objectif principal est d'évaluer la prévalence de la démence et du déclin cognitif et d'identifier de nouveaux facteurs de risque importants pour la démence et les comorbidités associées dans cette population, ainsi que d'étudier l'accès aux soins de santé et aux médicaments chez les personnes atteintes de démence, en particulier après la grave crise socio-politique qui a commencé en 2019. En effet, le Liban a connu une grave pénurie de médicaments chez les distributeurs et les pharmacies, un exode du personnel de santé et un manque de fonds et d'assurances médicales. Les résultats de cette recherche devraient avoir une pertinence substantielle pour une meilleure compréhension des risques de démence et des comorbidités associées dans d'autres pays à faibles ressources dans la région qui ont connu des contextes similaires. 3. Objectifs Spécifiques: Ce projet de collaboration entre l'AUB et l'équipe de recherche EpiMaCT (UMR270 IRD - Inserm 1094 - Université de Limoges) sera fondé sur des études de population passées et en cours menées au Liban sur la démence. La composante recherche comprendra trois ensembles de données différents : • La première étude transversale menée en 2013, comprenant 502 participants libanais âgés de 65 ans et plus, à Beyrouth et dans deux districts de la région du Mont-Liban (étude 1). • La deuxième étude transversale menée en 2017, comprenant 241 participants libanais (âgés de 65 ans et plus) dans la région de la Bekaa qui comprend trois grands districts (étude 2). • Une étude longitudinale pour laquelle la collecte de données commencera en septembre 2023 avec un échantillon cible de 3000 participants âgés de 60 ans et plus à Beyrouth et dans le district de Zahle dans le gouvernorat de la Bekaa (étude 3). La recherche proposée vise à : a- Déterminer la prévalence de la démence et les facteurs associés à son développement dans les zones urbaines et rurales du Liban. (Études 1 et 2) b- Analyser les données de base pour tester les associations transversales entre les facteurs de risque et les corrélats de la démence au Liban. (Étude 3) c- Évaluer l'accès aux soins de santé et aux médicaments des adultes plus âgés atteints de démence au Liban. (Étude 3) 4. Méthodologie: a- Population et Design : La population participant à cette étude sera composée de patients âgés de plus de 60 ans résidant dans deux zones, Beyrouth et Zahle. En se basant sur la prévalence estimée de la démence de 5 % par l'OMS/ROEM (Organisation mondiale de la santé/Bureau régional de la Méditerranée orientale) [1], la taille d'échantillon nécessaire pour obtenir une erreur maximale de ±1 % avec un intervalle de confiance de 95 % et en tenant compte d'un taux de non-réponse de 25 % est estimée à 3000 personnes. b- Méthode d'échantillonnage : Cette étude utilisera une procédure d'échantillonnage aléatoire par cluster stratifié à plusieurs étapes qui nous permettra d'identifier notre population cible. Avec l'aide des municipalités, la population estimée de chaque municipalité à Zahle et à Beyrouth a été identifiée et enregistrée. Chaque secteur a été identifié en utilisant la couche administrative de niveau 3 et cartographié à l'aide d'un système d'information géographique (SIG). Les grilles ont été segmentées de manière à inclure au moins 700 personnes par grille. Cent grilles, avec une taille maximale de 200x200m, seront sélectionnées de manière aléatoire dans chaque région en utilisant le concept de probibilité proportionnelle à la taille (Probability Proportional to Size PPS). c- Dépistage: Des intervieweurs bien entraînés frapperont à la porte des ménages sélectionnés et intervieweront des hommes et des femmes âgés de 60 ans ou plus ainsi que leurs informateurs après avoir obtenu leur consentement libre et éclairé. L'informateur est une personne identifiée par l'adulte âgé, qui le connaît très bien et passe un temps considérable avec lui/elle, ou le soignant au cas où l'adulte plus âgé aurait besoin de soins. Un questionnaire sera effectué pour recueillir des données socio-démographiques sur l'âge, le sexe, le statut socio-économique de l'enfance, la profession, le niveau de revenu ; le questionnaire comprendra également l'historique des troubles médicaux, l'évaluation de la santé mentale, l'exposition à la guerre, à la pauvreté et à d'autres traumatismes. Une deuxième visite sera programmée pour recueillir des échantillons de sang pour ceux qui donneront leur consentement. d- Instruments de diagnostic pour la démence et évaluation cognitive: L'instrument “10/66 Dementia Research Group (DRG)” validé en arabe sera utilisé comme instrument de diagnostic. Il a démontré une excellente capacité discriminatoire pour diagnostiquer la démence chez les personnes âgées ayant une faible éducation: 92,0% de sensibilité, 95,1% de spécificité et 92,9% de valeur prédictive positive (VPP) [4]. Cette évaluation diagnostique se compose de: 1) une batterie de tests cognitifs: L'instrument de dépistage communautaire de la démence (CSI-D) [5] et les tests de nomination d'animaux du Consortium pour l'établissement d'un registre de la maladie d'Alzheimer (CERAD) et l'apprentissage d'une liste de 10 mots modifiée [6]. 2) l'état mental gériatrique (GMS), qui applique un algorithme informatique pour identifier le syndrome cérébral organique (démence), la schizophrénie, la dépression névrotique et psychotique et les névroses anxieuses [7]. 3) l'évaluation physique et un bref examen neurologique (NEUROEX) [8]. 4) un entretien avec un informateur sur le déclin cognitif et fonctionnel (entretien avec l'informateur CSI-D) [5]. Le diagnostic de la démence DRG 10/66 est défini comme un score supérieur à un point de coupure de la probabilité prédite du syndrome de la démence DSM-IV à partir de l'équation de régression logistique en utilisant les coefficients de CSI-D, GMS et l'apprentissage d'une liste de 10 mots modifiée de CERAD [9]. Cela prend environ une heure pour l'administration. e- Mesures anthropométriques: Pendant l'entretien, des mesures anthropométriques seront collectées et des tests de performance (taille, poids, force de préhension, etc.) seront administrés. La taille et le poids seront mesurés le participant étant pieds nus et, comme il fera chaud, il/elle sera habillé légèrement. Le poids des participants sera mesuré à l'aide d'une balance électronique et la taille à l'aide d'un stadiomètre. La hauteur du genou sera mesurée à l'aide d'un mètre ruban avec les sujets assis et la cheville et le genou fléchis à angle droit. Des tensiomètres seront utilisés pour mesurer la pression artérielle et un dynamomètre pour la force de préhension. Ces mesures et tests ajoutent de la profondeur aux mesures basées sur des enquêtes traditionnelles et fournissent des mesures plus objectives à partir desquelles les auto-déclarations peuvent être validées. Ils ont été sélectionnés en fonction d'une évaluation minutieuse avec d'autres études similaires, notamment l'étude sur la santé et la retraite (the Health and Retirement Study (HRS) aux États-Unis (National Institute on Aging, 2022). f- Biomarqueurs: La collecte de biomarqueurs permet aux chercheurs de mieux comprendre et de réduire les biais liés à la santé auto-déclarée. Environ 20 cc de sang seront collectés, centrifugés et stockés dans un tube de sérum, pour être transférés à la Faculté des sciences de la santé et stockés dans un congélateur à une température de -80oC en attendant d'être analysés. Certains biomarqueurs de routine seront analysés tels que HbA1c et profil lipidique, ainsi que des biomarqueurs liés à ADRD tels que p-tau181, p-tau217 et les bêta-amyloïdes (1-40 et 1-42). Les biomarqueurs ADRD pourraient être des prédicteurs possibles de la démence. g- Analyse Statistique: Toutes les analyses statistiques seront effectuées dans la version 28.00 de SPSS, avec un niveau de signification fixé à alpha = 0,05. L'analyse descriptive sera utilisée pour explorer la distribution des participants selon les caractéristiques démographiques sélectionnées. Des nombres et des pourcentages sur l'échantillon total et chez ceux diagnostiqués avec démence seront produits pour les variables catégorielles, tandis que les moyennes et les écarts-types seront calculés pour les variables continues. Les facteurs associés à la démence au niveau bivarié (p-value < 0,2) seront considérés pour l'analyse multivariable. Les rapports de cotes (OR) non ajustés et ajustés avec leurs intervalles de confiance (IC) à 95% seront rapportés en plus d'une indication de valeurs p < 0,01 et 0,05. 5. Résultats attendus : Des taux de prévalence plus élevés de la démence sont attendus dans les zones rurales par rapport aux zones urbaines. Les différences de mode de vie (par exemple, la participation sociale, l'activité physique), les variables sociodémographiques (par exemple, l'âge, le niveau d'éducation, les mariages consanguins), l'accessibilité aux soins de santé et les facteurs environnementaux (par exemple, la pollution et les pesticides) peuvent être responsables de ces diversités. La démence peut également être associée à certains facteurs de risque modifiables et non modifiables tels que l'âge, le sexe, le niveau d'éducation, la dépression, l'activité physique, le tabagisme, les maladies cardiovasculaires et la génétique ou l'histoire familiale. En ce qui concerne l'accès aux soins de santé, le pays est confronté depuis 2019 à une crise économique imminente, ce qui a entraîné une pénurie de médicaments, un exode du personnel de santé et un manque de fonds et d'assurances médicales. Nous nous attendons à trouver une énorme déficience dans l'accès aux services de santé et aux médicaments. 6. Considérations éthiques: Une demande d'approbation de l'étude sera soumise au Comité d'Examen Institutionnel (IRB) de l'Université Américaine de Beyrouth. Tous les participants ou leurs proches, en cas de participants avec une capacité de prise de décision altérée, doivent donner leur consentement éclairé par écrit. La capacité de prise de décision sera évaluée chez tous les participants à l'aide d'une liste de contrôle pour garantir leur compréhension complète de la nature de l'étude et la protection de leurs droits. Tous les participants seront informés que leur participation est volontaire et anonyme, et qu'ils ont le droit de mettre fin à leur participation à tout moment. 7. Références: 1. World Health Organization. (2022, September 20). 2. Alzheimer's Disease International. World Alzheimer Report 2015: The Global Impact of Dementia. [5/4/2016]. 3. Phung, Kieu TT, et al. ''Dementia prevalence, care arrangement, and access to care in Lebanon: A pilot study.'' Alzheimer's & Dementia 13.12 (2017): 1317-1326. 4. Phung KT, Chaaya M, Waldemar G, et al. Validation of the 10/66 Dementia Research Group diagnostic assessment for dementia in Arabic: a study in Lebanon. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2014;27:282–290. 5. Hall KS, Hendrie HH, Brittain HM, et al. The development of a dementia screening interview in two distinct languages. Int J Methods Psychiatric Res. 1993;3:1–28. 6. Ganguli M, Chandra V, Gilby JE, et al. Cognitive test performance in a community-based nondemented elderly sample in rural India: the Indo-U.S. Cross-National Dementia Epidemiology Study. Int Psychogeriatr. 1996;8:507–524. 7. Copeland JR, Dewey ME, Griffiths-Jones HM. A computerized psychiatric diagnostic system and case nomenclature for elderly subjects: GMS and AGECAT. Psychol Med. 1986;16:89–99. 8. Broe GA, Jorm AF, Creasey H, et al. Impact of chronic systemic and neurological disorders on disability, depression, and life satisfaction. Int J Geriatr Psychiatry. 1998;13:667–673. 9. Prince M, Acosta D, Chiu H, et al. Dementia diagnosis in developing countries: a cross-cultural validation study. Lancet. 2003;361:909–917.

1. Background: With the improvement of medical care and practice, the life expectancy is going up remarkably. With this worldwide growth in the elderly population, it is expected to witness an increase in the number of people suffering from physical and mental health issues. More than 15% of adults aged 60 or older have a mental disorder, and one of the most common mental disorders in this group is dementia. According to the World Health Organization, more than 55 million people live with dementia and there are 10 million new cases every year [1]. In North Africa and the Middle East, the estimated number of people with dementia is expected to grow exponentially, 2 million people in 2015 rising to 4 million in 2030 and 10 million in 2050, an increase of 329% from 2015 through 2050 [2]. Dementia has physical, psychological and economic impacts not only on people living with this disease but also on their families, caregivers and the entire society. Lacking disease-modifying drugs, the concept of prevention being better than cure underpins the growing interest in the role of modifiable risk factors for cognitive impairment and dementia. Thus, a better understanding of its modifiable risk factors and associated comorbidities might help us preserve cognition into advanced age. Any approaches that could decrease the risk of developing dementia would have a tremendous impact on the quality of life of millions of older adults and their families. 2. Study Rationale: Epidemiological studies are useful in providing the basis for understanding disease risk factors and morbidities, assess disease burden and help develop disease prevention strategies. Few years ago, the AUB team carried out a cross sectional pilot study on dementia and caregiving in 502 older Lebanese adults and validated the 10/66 Dementia Research Group dementia assessment and other dementia screening tools in the Lebanese population. The study conducted in two governorates of Lebanon (Beirut and Mount lebanon) showed that Lebanon fits within the higher end of the global range of dementia prevalence crude and age-standardized dementia prevalence were 7.4% and 9.0%, respectively). Most likely drivers of this high prevalence would be the aging of the population, with Lebanon hosting the largest proportion of older adults aged 65 years and above in the Middle East and North Africa the increased prevalence of vascular risk factors, smoking, sedentary lifestyle and low level of education [3]. However this study was not representative of the country as it did not extend to other governorates. Further research is currently being conducted by the American University of Beirut, through a population-based study aiming to establish a cohort of 3000 participants aged 60 years old and above selected randomly from Beirut and the Bekaa governorates. Selected participants will undergo a structured assessment of dementia, caregiver needs and arrangements, and other health and social domains relevant to understanding the challenges of population aging in Lebanon. The study intends to generate important new information on novel risk factors for Alzheimer's Disease and related dementias, especially as it relates to the role of prolonged exposure to various conflicts, political instability and most recently a severe economic deterioration throughout the lifecourse. The main aim is to assess prevalence of dementia, cognitive decline and identify important new risk factors for dementia, and associated comorbidities in this population, as well as to investigate access to healthcare and medication in people with dementia, especially after the severe socio political crisis which started in 2019. Indeed, Lebanon has experienced a severe shortage of medication across distributors and pharmacies, an exodus of healthcare personnel and a lack of funds and medical insurances. Findings from this research are expected to have substantial relevance for a better understanding of dementia risks and associated comorbidities in other low-resource settings in the region and countries that have experienced similar contexts. 3. Specific Aims: This collaborative project between the AUB and the EpiMaCT research team (UMR270 IRD - Inserm 1094 - Université de Limoges) will be built on past and current population-based studies carried out in Lebanon on dementia. The research component will include three different sets of data: - The first cross-sectional study carried out in 2013 including 502 Lebanese participants 65 years and older in Beirut and two districts of Mount lebanon area (Study 1). - The second cross-sectional study performed in 2017 including 241 Lebanese participants (aged>= 65) in the Beqaa area that includes 3 major districts (Study 2). - A longitudinal study for which data collection will start in September 2023 with a target sample of 3000 participants 60 years and older in Beirut and the district of Zahle in the Beqaa governorate (Study 3). The proposed research seeks to: a- Determine the prevalence of dementia and factors associated with its development in both urban and rural areas of Lebanon. (Study 1 & 2) b- Analyze baseline data to test cross-sectional associations between risk factors and correlates of dementia in Lebanon. (Study 3) c- Assess access to healthcare and medication of affected older adults in Lebanon. (Study 3) 4. Methodology: a- Study design and population: The population to be included in the research will consist of older patients (aged > 60) residing in two areas, administrative Beirut and district of Zahle. Based on the estimated dementia prevalence of 5% for EMRO (World Health Organization/Regional Office for the Eastern Mediterranean) [1] the estimated required sample size to achieve a maximal error of ±1% with 95% confidence interval and account for 25% non-response rate is 3000 persons. b- Sampling method: This study will use a probability sampling procedure through a multi-stage stratified cluster method that will help us identify our target population. With the help of the municipalities, the estimated population of each municipality within Zahle and the municipality of Beirut was identified and recorded. Each sector was identified using the Level 3 administrative layer and outlined using Geographic Information System (GIS). Grids were segmented to include at least 700 individuals per grid. A hundred grids, with a maximum size of 200x200m, will be selected at random from each area using probability proportional to size (PPS). c- Screening and Assessment: Trained interviewers will door-knock the selected households and interview males and females who are 60 years old or above as well as their identified informants after securing their free and informed consent. The informant is a person identified by the older adult, who knows the latter very well and spends a considerable time with him/her, or the caregiver in case the older adult needs care. A questionnaire will be conducted to collect socio demographic data on age, sex, childhood socio-economic status, occupation, income level; the questionnaire will also include history of medical disorders, mental health assessment, exposure to war, poverty and other trauma. A second visit will be scheduled to collect blood samples for those who will consent. d- Diagnostic instruments for dementia and Cognitive assessment: The Arabic validated 10/66 Dementia Research Group (DRG) diagnostic assessment will be used as a diagnostic instrument. It has demonstrated excellent discriminatory ability to diagnose dementia among older people with low education: 92.0% sensitivity, 95.1% specificity, and 92.9% positive predictive value (PPV) [4]. This diagnostic assessment consists of: 1) cognitive test battery: The Community Screening Instrument of Dementia (CSI-D) [5] and the Consortium to Establish a Registry of Alzheimer's Disease (CERAD) animal naming tests and modified 10 world list learning [6]. 2) the Geriatric Mental State (GMS), which applies a computerized algorithm to identify organic brain syndrome (dementia), schizophrenia, neurotic and psychotic depression, and anxiety neuroses [7]. 3) physical assessment and brief neurological examination (NEUROEX) [8]. 4) informant interview on cognitive and functional decline (CSI-D informant interview)[5]. 10/66 DRG dementia diagnosis is defined as scoring above a cutoff point of predicted probability of DSM-IV dementia syndrome from the logistic regression equation using coefficients from the CSI-D, GMS, and modified CERAD 10-word list learning [9]. It takes about one hour to administer. e- Anthropometric measurements: During the interview, anthropometric measurements will be collected and performance tests (height, weight, hand grip strength, etc.) administered. Height and weight will be taken with the participant barefooted and, since the weather will be warm, he/she will be dressed lightly. Participants' weight will be measured using an electronic scale and height using a stadiometer. Knee height will be measured using a measuring tape with the subjects seated and ankle and knee flexed to a right angle. Sphygmomanometers will be used to measure blood pressure and dynamometer for hand grip strength. These measurements and tests add depth to traditional survey-based measures and provide more objective measures against which self-reports can be validated. They were selected based on thorough benchmarking with other sister studies, most notably the Health and Retirement Study (HRS) in the United States (National Institute on Aging, 2022). f- Biomarkers: Collecting biomarkers enables researchers to understand and reduce bias in self-reported health. Around 20 cc of blood will be collected, centrifuged and stored in a serum tube, to be transferred to the Faculty of Health Sciences and stored in a freezer with a temperature of -80oC awaiting analysis. Some routine biomarkers will be assayed such as HbA1c and a lipid profile, along with ADRD related biomarkers such as p-tau181, p-tau217, and amyloid betas (1-40 and 1-42). The ADRD biomarkers could be possible predictors of dementia. g- Statistical Analysis: All statistical analyses will be performed in SPSS version 28.00, with the level of significance set at alpha=0.05. Descriptive analysis will be used to explore the distribution of participants by selected demographic characteristics. Counts and percentages among the total sample and by dementia diagnosis will be produced for categorical variables while means and standard deviations will be calculated for continuous ones. Factors associated with dementia at the bivariate level (p-value < 0.2) will be considered for multivariable analysis. Unadjusted and adjusted odds ratios (OR) with their 95% confidence intervals (CI) will be reported in addition to indication towards p-values < 0.01 and 0.05. 5. Expected Results: Higher prevalence rates of dementia are expected in rural areas in comparison to urban ones, difference in lifestyle (eg, social participation, physical activity), sociodemographic variables (eg, age, education level, consanguineous marriages), accessibility to healthcare, and environmental factors (eg, polluants and pesticides) may be responsible for these diversities. Dementia might as well be associated with some modifiable and non-modifiable risk factors such as age, gender, educational level, depression, physical activity, smoking, cardiovascular diseases and genetics or family history. Concerning access to healthcare, the country has been in a looming economic crisis since 2019, and this has led to shortage of medication, exodus of healthcare personnel and lack of funds and medical insurances. We are expecting to find a massive deficiency in access to healthcare services and medication. 6. Ethical Consideration: An approval request for the study will be submitted to the Institutional Review Board of the American University of Beirut, Lebanon. All participants or relatives, in case of participants with impaired decision-making capacity, must give written informed consent. Decision-making capacity will be assessed in all participants through a checklist to ensure their complete comprehension about the nature of the study and the protection of their right. All participants will be informed that their participation is voluntary and anonymous, and they have the right to discontinue participation at any stage. 7. References: 1. World Health Organization. (2022, September 20). 2. Alzheimer's Disease International. World Alzheimer Report 2015: The Global Impact of Dementia. [5/4/2016]. 3. Phung, Kieu TT, et al. ''Dementia prevalence, care arrangement, and access to care in Lebanon: A pilot study.'' Alzheimer's & Dementia 13.12 (2017): 1317-1326. 4. Phung KT, Chaaya M, Waldemar G, et al. Validation of the 10/66 Dementia Research Group diagnostic assessment for dementia in Arabic: a study in Lebanon. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2014;27:282–290. 5. Hall KS, Hendrie HH, Brittain HM, et al. The development of a dementia screening interview in two distinct languages. Int J Methods Psychiatric Res. 1993;3:1–28. 6. Ganguli M, Chandra V, Gilby JE, et al. Cognitive test performance in a community-based nondemented elderly sample in rural India: the Indo-U.S. Cross-National Dementia Epidemiology Study. Int Psychogeriatr. 1996;8:507–524. 7. Copeland JR, Dewey ME, Griffiths-Jones HM. A computerized psychiatric diagnostic system and case nomenclature for elderly subjects: GMS and AGECAT. Psychol Med. 1986;16:89–99. 8. Broe GA, Jorm AF, Creasey H, et al. Impact of chronic systemic and neurological disorders on disability, depression, and life satisfaction. Int J Geriatr Psychiatry. 1998;13:667–673. 9. Prince M, Acosta D, Chiu H, et al. Dementia diagnosis in developing countries: a cross-cultural validation study. Lancet. 2003;361:909–917.