Utilisation du système national des données de santé pour caractériser le parcours de soin de la personne en situation d'obésité et des bénéfices métaboliques des différentes stratégies de prise en soin de l'obésité dont la chirurgie bariatrique.

Use of the national health data system to characterize the care pathway of people living with obesity and the metabolic benefits of different obesity care strategies including bariatric surgery.

• Auteur / Autrice : Jean-Baptiste Bonnet
• Direction : Antoine Avignon
• Type : Projet de thèse
• Discipline(s) : Biologie Santé
• Date : Inscription en doctorat le 01/12/2021
• Etablissement(s) : Université de Montpellier (2022-....)
• Ecole(s) doctorale(s) : Sciences Chimiques et Biologiques pour la Santé (Montpellier ; Ecole Doctorale ; 2015-....)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : IDESP - Institut Desbrest d'Epidemiologie et de Sante Publique

Mots clés

Mots clés libres

Obésité

Epidémiologie

Pollution

Chirurgie Bariatrique

Système national des données de santé

Parcours de soin

Obesity

Epidemiology

Pollution

Bariatric surgery

National health data system

Care pathway

Résumé

Contexte du projet : L'obésité est un problème de santé publique en augmentation dans le monde, que ce soit dans les pays occidentaux comme dans les pays en voie de développement. Cette « épidémie » est associée à l'augmentation des complications de l'obésité : diabète, maladies cardio-vasculaires, stéatose hépatique, cancers, syndrome d'apnées obstructives du sommeil. L'obésité apparait, de même comme un facteur pronostic péjoratif dans des pathologies virales comme la grippe ou la Covid-19, par exemple. Ceci conduit à une diminution de l'espérance de vie des personnes en situation d'obésité. Malheureusement, l'obésité, maladie encore mal reconnue par la sécurité sociale française (elle n'est pas caractérisée comme une maladie), souffre d'un déficit d'évaluation des parcours et stratégies de soin en population générale. Se pose la question de la réalité du trajet médical de la personne en situation d'obésité, de sa consommation réelle en soins, de l'évaluation coût/efficacité des différentes thérapeutiques proposées et des facteurs associés ou non à l'efficacité de ces thérapeutiques. Au premier rang de ces thérapeutiques figure la chirurgie bariatrique. La chirurgie bariatrique, à travers l'anneau gastrique, le Bypass ou de manière plus récente, mais aujourd'hui prépondérante, la sleeve gastrectomie est une stratégie efficace de réduction pondérale, de prévention et de traitement des complications de l'obésité. Elle a aussi montré son efficacité sur la réduction de la mortalité globale. La France présente la particularité d'avoir un taux d'obésité plus faible que beaucoup d'autres pays de même revenu moyen mais un nombre important de chirurgies bariatriques (environ 50 000/an). De fait, la France dispose de l'une des cohortes les plus importantes dans le domaine. Plusieurs études ont commencé à explorer les résultats de la chirurgie bariatrique à travers les données de remboursement de la sécurité sociale via le Système National des Données de Santé (SNDS). Le SNDS avec sa pénétrance quasi-totale sur la population française et s'inscrivant dans une couverture médicale universelle présente une exhaustivité et une taille de cohorte qui en font un outil de choix dans l'exploration des différentes pathologies chroniques. la précision de cette base de données est de l'ordre de la commune de résidence. Elle peut aisément se superposer à une analyse des base IRIS de la précarité, via le revenu moyen ou des scores plus complexes comme le fDep. La prévalence de l'obésité et l'incidence de la chirurgie bariatrique en France permettent de viser la construction de cartographies de risque. Le SNDS permet aussi d'évaluer différentes stratégies d'accompagnement avant et après chirurgie. Les premières analyses confirment l'efficacité de la chirurgie bariatrique comme stratégie de traitement des complications de l'obésité avec une réduction du diabète, de la consommation d'anti-lipémiants, de l'incidence des cancers colorectaux et même de la mortalité secondaire à la Covid-19. Dans le SNDS, nous disposons du grade d'obésité (Grade I, II ou III) de toute personne ayant bénéficié d'une hospitalisation et pour laquelle un code PMSI de valorisation financière a été renseigné. Cette information concerne environ 90 % des personnes ayant bénéficié d'une chirurgie bariatrique. L'obésité a déjà été cartographiée au niveau communal en France par cette méthode. Malheureusement, les analyses actuelles, même sur la chirurgie bariatrique, évaluent encore mal l'impact du parcours de soin pré-chirurgical tels que le nombre de consultations chez le médecin traitant, le nomadisme médical, les consultations chez un médecin psychiatre ou d'autres professionnels de santé sur le résultat de cette chirurgie. L'impact d'un séjour en centre de rééducation avant ou après chirurgie est, par exemple, une question qui n'a pas, pour le moment, été évaluée alors qu'elle présente un coût financier pour la sécurité sociale important. Si le résultat est difficilement évaluable sur le plan pondéral car il nécessite un changement de grade d'obésité et une nouvelle cotation au PMSI, il peut l'être sur le plan des complications métaboliques et la mortalité globale. La chirurgie bariatrique sert de modèle dans l'analyse du suivi de la personne en situation d'obésité, elle doit permettre les mêmes analyses chez la personne en situation d'obésité. Il sera nécessaire d'y coupler puis d'ajuster sur le niveau de précarité. Au-delà des thérapeutiques actives, il est nécessaire de faire ressortir les éléments qui peuvent être lié à l'obésité, à ses complications et à l'échec des thérapeutiques. La chirurgie bariatrique servira comme base d'évaluation pour élargir aux autres stratégies de prise en soin de l'obésité. Différents facteurs aujourd'hui connus pour interférer avec la prise de poids ou les complications de la prise de poids tels que la pollution ne sont aujourd'hui pas explorés avec une approche systématique en vraie vie. Sur ce domaine, le laboratoire de l'IDESP présente une expertise dans la cartographie du risque de pollution, ceci au niveau infra-communal. Il parait pertinent de coupler les cartographies afin de faire ressortir des facteurs d'échec ou de réussite d'une stratégie d'accompagnement de l'obésité. Il s'agira de considérer la pollution atmosphérique d'une part, la pollution de l'eau d'autre part puis les deux ensembles. En effet, Le tissu adipeux est connu pour être une zone d'accumulation de nombreux polluants. Lors d'un amaigrissement massif, le transfert dans le secteur circulant de ces polluants peut avoir un impact métabolique sur le patient. Cela a été largement observé et débattu dans la chirurgie bariatrique. Le tissu adipeux séquestre certains polluants plus que d'autres, les effets de relargage post-chirurgie bariatrique semblent polluant dépendant. Les concentration en phthalates et en pesticides organochlorés, connus pour leurs effets de perturbateurs endocriniens, semblent augmenter après Chirurgie bariatrique. Il est donc nécessaire de considérer une approche d'exposition globale puis une exposition polluant par polluant. L'impact de ces polluants est déjà décrit comme facteur d'une obésité sans décrit de manière systématique en France. L'impact du relargage des polluants est par exemple discuté en procréation médicalement assistée car il conditionne la stratégie de prise en charge des femmes en situation d'obésité. Il est aussi apparu dans une cohorte prospective d'adolescents bénéficiant d'une chirurgie bariatrique comme facteur lié à la rechute d'un diabète de type 2 puis chez l'adulte dans la stéatose hépatique. Objectifs principaux et originaux d'un travail sur obésité/chirurgie bariatrique et SNDS : - Mise en place d'une cartographie de la chirurgie de l'obésité en France par bassins de vie/Commune de plus de x habitants : faisabilité et méthodologie o Superposition des cartes de chirurgie de l'obésité avec les cartes d'exposition aux polluants o Cartographie : réponse métabolique (diabète, hypertension artérielle, dyslipidémie...) et superposition à la cartographie des polluants : étude de faisabilité et méthodologie ♣ Mise en évidence de facteurs externes au parcours de soin pronostic de la réussite « métabolique » de la chirurgie. ♣ Utilisation des nouvelles données incrémentées dans le SNDS suite au décret d'août 2021 comme les résultats biologiques (HbA1c, LDL...) - Evaluation du parcours de soin de l'obésité o Evaluation de l'efficacité en termes de morbi-mortalité et médico-économique d'un séjour en SSR dans le cadre d'un parcours de soin obésité ♣ 3 groupes : Patient en situation d'obésité en SSR, patient en situation d'obésité en SSR pré-chirurgie bariatrique, patient en situation d'obésité pré-chirurgie bariatrique hors SSR. - Extrapolation sur une question clinique : Evaluation de l'effet de l'obésité et de la chirurgie bariatrique sur les résultats en PMA en vie réelle (SNDS) o Evaluation de l'impact de la chirurgie bariatrique sur la réussite d'un parcours de PMA (consultation antérieure à la chirurgie dans un parcours de PMA puis évaluation du nombre de naissance à x années, versus groupe contrôle de patientes en situation d'obésité) o Etude de faisabilité de superposition des cartes des exposants aux polluants o Nombre de grossesses post-chirurgie bariatrique : leur description (complications obstétricales, prématurité, poids de naissance). Possibilité de croiser de croisement de bases de données. - L'ensemble des analyses devra comporter un volet de prise en compte de la précarité comme facteur déterminant et confondant.

Project Background: Obesity is a growing public health problem worldwide, both in Western and developing countries. This ''epidemic'' is associated with an increase in the complications of obesity: diabetes, cardiovascular diseases, hepatic steatosis, cancers, obstructive sleep apnea syndrome. Obesity also appears to be a negative prognostic factor in viral pathologies such as influenza or Covid-19, for instance. This leads to a decrease in the life expectancy of obese people. Unfortunately, obesity, a disease that is still poorly recognized by the French social security system (it is not characterized as a disease), suffers from a lack of evaluation of care paths and strategies in the general population. The question arises as to the reality of the medical pathway of the person in a situation of obesity, his or her actual consumption of care, the cost/effectiveness evaluation of the various proposed therapies and the factors associated or not with the effectiveness of these therapies. Bariatric surgery is at the forefront of these therapies. Bariatric surgery, through gastric banding, bypass or more recently, but today predominantly, sleeve gastrectomy is an effective strategy for weight reduction, prevention and treatment of complications of obesity. It has also shown its effectiveness in reducing overall mortality. France has the particularity of having a lower obesity rate than many other countries with the same average income, but a large number of bariatric surgeries (approximately 50,000/year). In fact, France has one of the largest cohorts in this field. Several studies have begun to explore the outcomes of bariatric surgery through social security reimbursement data via the National healt data system (SNDS). The SNDS, with its almost total penetration of the French population and its universal medical coverage, has a completeness and a cohort size that make it a tool of choice for the exploration of various chronic pathologies. The precision of this database is of the order of the commune of residence. It can easily be superimposed on an analysis of the IRIS basis of precariousness, via the average income or more complex scores such as the fDep. The prevalence of obesity and the incidence of bariatric surgery in France can be used to construct risk maps. The SNDS also makes it possible to evaluate different support strategies before and after surgery. The first analyses confirm the effectiveness of bariatric surgery as a strategy for the treatment of obesity complications with a reduction in diabetes, consumption of anti-lipidemic drugs, incidence of colorectal cancers and even mortality secondary to Covid-19. In the SNDS, we have the grade of obesity (Grade I, II or III) of any person who has been hospitalized and for whom a PMSI code for financial valuation has been entered. This information concerns approximately 90% of people who have undergone bariatric surgery. Obesity has already been mapped at the communal level in France by this method. Unfortunately, current analyses, even for bariatric surgery, still do not evaluate the impact of the pre-surgical care pathway, such as the number of consultations with the treating physician, medical nomadism, consultations with a psychiatrist or other health professionals, on the outcome of this surgery. The impact of a stay in a rehabilitation center before or after surgery is, for instance, an issue that has not been evaluated for the moment, even though it has a significant financial cost for the social security system. If the result is difficult to evaluate in terms of weight because it requires a change in the grade of obesity and a new PMSI rating, it can be evaluated in terms of metabolic complications and overall mortality. Bariatric surgery serves as a model in the analysis of the follow-up of the obese person; it must allow the same analyses in the obese person. It will be necessary to couple and adjust the level of precariousness. Beyond the active therapies, it is necessary to highlight the elements that can be linked to obesity, its complications and the failure of the therapies. Bariatric surgery will be used as a basis for evaluation in order to extend to other obesity care strategies. Various factors that are currently known to interfere with weight gain or complications of weight gain, such as pollution, are not currently explored with a systematic approach in real life. In this area, the IDESP laboratory has expertise in mapping pollution risk at the sub-municipal level. It seems relevant to couple the mappings in order to bring out the factors of failure or success of a strategy of accompaniment of obesity. It will be a question of considering atmospheric pollution on the one hand, water pollution on the other, and then the two together. Indeed, the adipose tissue is known to be an accumulation area for many pollutants. During massive weight loss, the transfer of these pollutants into the circulating sector can have a metabolic impact on the patient. This has been widely observed and discussed in bariatric surgery. Because adipose tissue sequesters some pollutants more than others, post-bariatric surgery release effects appear to be pollutant dependent. Concentrations of phthalates and organochlorine pesticides, known for their endocrine disrupting effects, seem to increase after bariatric surgery. It is therefore necessary to consider a global exposure approach and then a pollutant by pollutant exposure. The impact of these pollutants has already been described as a factor in obesity without being systematically described in France. The impact of the release of pollutants is, for instance, discussed in the field of medically assisted procreation, as it affects the management strategy for women suffering from obesity. It also appeared in a prospective cohort of adolescents undergoing bariatric surgery as a factor linked to the relapse of type 2 diabetes and then in adults in fatty liver. Main and original objectives of a work on obesity/bariatric surgery and SNDS: - Establishment of a mapping of obesity surgery in France by life catchment areas/Commune with more than x inhabitants: feasibility and methodology • Overlay of obesity surgery maps with pollutant exposure maps • Mapping: metabolic response (diabetes, hypertension, dyslipidemia...) and superposition with pollutant mapping: feasibility study and methodology ♣ Identification of factors external to the care pathway prognostic of ''metabolic'' success of surgery. ♣ Use of new data incremented in the SNDS following the August 2021 decree such as biological results (HbA1c, LDL...) - Evaluation of the obesity care pathway • Evaluation of the effectiveness in terms of morbi-mortality and medico-economics of a stay in SSR as part of an obesity care pathway ♣ 3 groups: SRH obesity patient, pre-bariatric surgery SRH obesity patient, non-SRH pre-bariatric surgery obesity patient. - Extrapolation to a clinical question: Evaluation of the effect of obesity and bariatric surgery on real-life MAP outcomes (SNDS) • Evaluation of the impact of bariatric surgery on the success of a MAP program (consultation prior to surgery in a MAP program then evaluation of the number of births at x years, versus control group of obese patients) • Feasibility study of overlaying maps of pollutant exposures • Number of post-bariatric surgery pregnancies: their description (obstetrical complications, prematurity, birth weight). Possibility of cross-referencing databases. - All the analyses must include a component that takes into account precariousness as a determining and confounding factor.