Optimisation des stratégies de prévention de la transmission du VIH par l'allaitement maternel en Afrique sub-Saharienne, une approche mixte

Optimizing strategies to prevent HIV transmission through breastfeeding in sub-Saharan Africa, a mixed approach

• Auteur / Autrice : Anaïs Mennecier
• Direction : Philippe Van de perre, Jean-Pierre Moles
• Type : Projet de thèse
• Discipline(s) : Biologie Santé
• Date : Inscription en doctorat le ; Soutenance le 04/10/2024
• Etablissement(s) : Université de Montpellier (2022-....)
• Ecole(s) doctorale(s) : Sciences Chimiques et Biologiques pour la Santé
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : PCCEI - Pathogenèse et contrôle des infections chroniques et émergentes
• Jury : Président / Présidente : Eric Jeziorski
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Philippe Van de perre, Mathieu Nacher, Didier Koumavi Ekouevi, Jean-Pierre Moles, Joanna Orne-gliemann, Claire Thorne
• Jury : Rapporteur / Rapporteuse : Mathieu Nacher, Didier Koumavi Ekouevi

Mots clés

Mots clés libres

Vih

Transmission mère-enfant

Afrique sub Saharienne

Prevention

Allaitement

Prophylaxie post-natale

Hiv

Mother-to-child transmission

Sub-saharan countries

Prevention

Breastfeeding

Post-natal prophylaxis

Résumé

La transmission du VIH de la mère à l’enfant peut se produire pendant la grossesse, en période périnatale et pendant l’allaitement. Les progrès réalisés ces 20 dernières années pour prévenir les nouvelles infections pédiatriques comprennent notamment le traitement antirétroviral à vie des femmes vivant avec le VIH et la prophylaxie infantile pendant les premières semaines de vie. Malgré ces avancées, l’élimination de la transmission mère-enfant (TME) est actuellement inatteignable avec environ 130 000 enfants nouvellement infectés par le VIH en 2022 dans le monde, dont 89% en Afrique Sub-Saharienne. On estime que plus de la moitié des infections pédiatriques se produisent lors de l’allaitement. Les directives internationales hésitent à adopter la prophylaxie post-natale (PNP) infantile au-delà de 12 semaines de vie en raison d’un manque de données scientifiques sur la balance bénéfice/risque. Cependant, plusieurs pays africains ont déjà inclus la PNP élargie dans leurs recommandations. Afin de limiter l’exposition inutile des enfants aux traitements antirétroviraux prophylactiques, une stratégie est d’initier la PNP uniquement en cas de charge virale (CV) maternelle élevée. A travers un essai clinique de phase II réalisé au Burkina Faso (PREVENIR-PEV), puis un essai clinique randomisé de phase III réalisé au Burkina Faso et en Zambie (PROMISE-EPI), nous avons évalué l’efficacité et la sécurité d’une combinaison de mesures de prévention sur la transmission postnatale du VIH mise en place à la seconde visite de vaccination. Ce dispositif comprenait la mesure de la CV maternelle à l’aide d’un test en « point-of-care » (POC) avec un rendu de résultats immédiats, et l’initiation d’une mono-prophylaxie prolongée (lamivudine) chez les enfants allaités en cas de CV maternelle ≥1000 cp/mL jusqu’à la fin de l’allaitement. Une étude qualitative menée en parallèle a exploré les facilitateurs et les barrières de ce dispositif de prévention. Aucune TME n’a eu lieu dans l’essai PREVENIR-PEV, ne comprenant qu’un bras intervention, sur les 78 enfants suivis jusqu’à 12 mois. Dans l’essai PROMISE-EPI, l’incidence de transmission était de 0.19 pour 100 personnes-années (PA) dans le groupe intervention et 1.16 pour 100 PA dans le groupe bénéficiant du standard de soin (p=0.066). Le nombre d’évènements indésirables graves était identique dans les deux bras. L’étude qualitative a permis d’identifier 1) plus de barrières à la triple prophylaxie mise à la disposition par le gouvernement zambien qu’à la simple prophylaxie offerte dans PROMISE-EPI, 2) que le cercle vertueux induit par l’utilisation des tests en POC avec décision médicale immédiate pouvait rapidement s’inverser en cercle vicieux entrainant une défiance envers le système de soin et une augmentation des perdus de vue en cas d’une offre non optimale. Le dispositif de prévention utilisé dans PREVENIR-PEV et PROMISE-EPI a montré la possibilité d’atteindre une transmission postnatale quasi-nulle grâce à la combinaison d’outils existants (POC + PNP). Des recherches sont nécessaires pour évaluer l’efficacité de cette stratégie dans un contexte plus proche de la « vrai vie » et pour tester de nouvelles interventions pour les mères non adhérentes au dispositif de prévention PREVENIR-PEV / PROMISE-EPI.

Despite the progress made over the last 20 years in preventing new paediatric HIV infections, the elimination of mother-to-child transmission (MTCT) is currently unattainable, especially in sub-Saharan countries where 89% of MTCT cases occurs. International guidelines are hesitant to adopt infant post-natal prophylaxis (PNP) beyond 12 weeks of life, due to a lack of scientific data on the benefit/risk balance. However, several African countries have already included extended PNP in their recommendations. In order to limit unnecessary exposure of children to antiretroviral prophylaxis, one strategy is to initiate PNP only in cases of high maternal viral load (VL). Through a phase II clinical trial in Burkina Faso (PREVENIR-PEV), followed by a phase III randomized clinical trial in Burkina Faso and Zambia (PROMISE-EPI), we evaluated the efficacy and safety of a prevention package for postnatal HIV transmission. This package included measurement of maternal CV using a point-of-care (POC) test with immediate results, and -drug prophylaxis (lamivudine) initiated in breast-fed infants whom maternal CV was ≥1000 cp/mL. A parallel qualitative study explored the facilitators and barriers of this prevention package. No MTCT occurred in the PREVENIR-PEV trial, which included only one intervention arm, out of 78 children followed up to 12 months. In the PROMISE-EPI trial, the incidence of transmission was 0.19 per 100 person-years (PY) in the intervention arm and 1.16 per 100 PY in the standard-of-care arm (p=0.066). The number of serious adverse events was identical in both arms. The qualitative study identified 1) more barriers to the triple-drug prophylaxis made available by the Zambian government than to the single-drug prophylaxis offered in PROMISE-EPI, 2) that the virtuous circle induced by the use of POC with immediate medical decision could rapidly reverse into a vicious circle in the event of sub-optimal POC testing. The prevention package used in PREVENIR-PEV and PROMISE-EPI has shown the possibility of achieving near-zero postnatal transmission thanks to the combination of existing tools (POC + PNP). Further research is needed to evaluate this strategy in a context closer to “real life”, and to test new interventions for mothers who do not adhere to the PREVENIR-PEV / PROMISE-EPI prevention package.