Mécanismes physiopathologiques de l'intolérance à l'exercice au cours de l'hypertension artérielle pulmonaire.

Pathophysiological mechanisms of exercise intolerance in pulmonary arterial hypertension

• Auteur / Autrice : Antoine Beurnier
• Direction : David Montani, Marcel Bonay
• Type : Projet de thèse
• Discipline(s) : Physiologie et physiopathologie
• Date : Inscription en doctorat le 06/12/2021
• Etablissement(s) : université Paris-Saclay
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Innovation thérapeutique : du fondamental à l'appliqué
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Hypertension Pulmonaire : Physiopathologie et Innovation Thérapeutique
• Partenaire(s) de recherche : Référent : Faculté de pharmacie

Mots clés

Mots clés libres

Hypertension pulmonaire

Exercice

Physiologie

Pulmonary hypertension

Exercise

Physiology

Résumé

L'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) regroupe un ensemble de maladies cardiopulmonaires caractérisées par un remodelage intense des artères pulmonaires de petit calibre, à l'origine d'une élévation des résistances vasculaires pulmonaires pouvant mener à une insuffisance cardiaque droite et au décès [1]. Le symptôme principal de l'HTAP est une dyspnée d'effort qui limite la capacité à l'exercice, dont la physiopathologie est multifactorielle et incomplètement élucidée. Ce travail vise à définir les mécanismes à l'origine de l'intolérance à l'exercice au cours de l'HTAP et à identifier de nouveaux marqueurs pronostiques. Pour cela, six problématiques abordant les points clés de la limitation vasculaire pulmonaire à l'effort seront successivement traitées. 1. Anomalies hémodynamiques. L'HTAP répond à la définition de l'hypertension pulmonaire pré-capillaire, c'est-à-dire associant au repos une pression artérielle moyenne (PAPm) supérieure à 20 mmHg, une pression artérielle pulmonaire d'occlusion (PAPO) inférieure à 15 mmHg et des résistances vasculaires pulmonaires supérieures à 3 unités Wood. Des critères définissant l'hypertension pulmonaire d'effort (HTPE) ont été proposés, mais cette entité n'a pas été intégrée dans les recommandations, notamment en raison des données insuffisantes sur l'évolution naturelle des sujets remplissant ces critères [2]. On peut toutefois émettre l'hypothèse que l'HTPE permet de démasquer une atteinte vasculaire pulmonaire débutante dans une population à risque de développer une HTAP. Pour vérifier cette hypothèse, les données hémodynamiques à l'effort recueillies chez des sujets asymptomatiques porteurs de mutations associées à l'HTAP héritable seront analysées dans le cadre des protocoles DELPHI-2 (NCT01600898) et DELPHI-4 (NCT03902353). L'identification prospective des individus ayant effectivement développé une HTAP permettra d'évaluer l'intérêt pronostique des indices hémodynamiques à l'effort précédemment validés dans d'autres populations [3]. 2. Troubles de diffusion alvéolo-capillaire. L'HTAP est caractérisée par une anomalie de la diffusion des gaz, pouvant se traduire de manière inconstante et variable selon l'étiologie, par une baisse de la DLCO mesurée en routine au laboratoire d'épreuves fonctionnelles respiratoires. La technique de double diffusion CO-NO permet de partitionner la DLCO en deux composantes, l'une membranaire (Dm) et l'autre capillaire (Vc) [4]. Dans un travail portant sur une population homogène de 69 patients atteints d'HTAP sans autres comorbidités, Dm était le seul indice de diffusion significativement associé à la survie [5]. On peut émettre l'hypothèse que Dm est préférentiellement affecté et représente un facteur prédictif de développement ultérieur d'HTAP chez les porteurs asymptomatiques de mutations héritables. L'analyse des données recueillies dans le cadre des protocoles DELPHI permettra d'évaluer cette hypothèse en déterminant des seuils de sensibilité et spécificité pour chaque variable (DLCO, Dm, Vc, Dm/Vc, DLNO et DLNO/DLCO). 3. Inégalités des rapports ventilation/perfusion. Dans certaines formes d'HTAP, les échanges gazeux au repos et à l'exercice peuvent être aggravés par la présence d'un shunt. Celui-ci peut être dû à des dilatations vasculaires intrapulmonaires parfois associées à l'hypertension porto-pulmonaire (HTPoP) dans le cadre du syndrome hépatopulmonaire (SHP) [6]. La stratégie thérapeutique de l'HTPoP est actuellement basée sur les médicaments vasodilatateurs et/ou la transplantation hépatique, mais la réponse au traitement est hétérogène : de nouveaux outils sont nécessaires pour identifier les patients répondeurs [7]. Chez les malades atteints d'HTPoP, la présence de dilatations vasculaires pulmonaires est possiblement associée à une moins bonne survie et la réponse au traitement vasodilatateur est incertaine [8]. On émet l'hypothèse que l'importance du shunt lors du bilan initial d'HTPoP impacte la réponse ultérieure au traitement. Pour vérifier cette hypothèse, l'importance du shunt sera quantifiée à partir des tests d'hyperoxie pratiqués au sein d'une cohorte de patients atteints d'HTPoP, puis confrontée à la survie et à la réponse thérapeutique au cours du suivi prospectif. 4. Inefficacité ventilatoire. L'inefficacité ventilatoire dans l'HTAP résulte des anomalies hémodynamiques, de diffusion et de rapport ventilation/perfusion [9]. Elle peut être appréciée lors d'une épreuve fonctionnelle à l'exercice (EFX) grâce à plusieurs indices qui ont été combinés dans un score établi grâce à l'étude DELPHI-2 [10]. Ce score sera validé prospectivement dans l'HTAP héritable sur d'autres sujets apparentés (BMPR2 ou EIF2AK4). Des données préliminaires de l'étude HYPER2 (NCT03810443) basées sur le test d'hyperventilation (THV) suggèrent également que l'inefficacité ventilatoire caractérisant l'HTAP pourrait être fréquemment aggravée par un syndrome d'hyperventilation (SHV) [11]. Au cours du SHV, des modifications du mode ventilatoire sont associées à une dyspnée disproportionnée par rapport à la sévérité de la maladie organique sous-jacente. Malgré l'absence de test diagnostic de référence, l'identification de ces malades est primordiale afin de limiter les explorations invasives et proposer une prise en charge thérapeutique adaptée. L'EFX est un outil pertinent pour rechercher des arguments en faveur d'un SHV [12]: le profil ventilatoire à l'exercice sera évalué chez des patients porteurs d'une HTAP ayant une dyspnée NYHA III ou IV disproportionnée en regard du faible risque sur les critères hémodynamiques, échocardiographiques et biologiques. Les indices d'inefficacité ventilatoire seront comparés à ceux de patients peu dyspnéiques (NYHA I ou II) ayant des critères de risque intermédiaire ou élevé. 5. Anomalies de la mécanique ventilatoire. La distension dynamique à l'exercice est un facteur à l'origine d'une dyspnée chez les patients atteints d'HTAP et elle peut témoigner d'une dysfonction des petites voies aériennes sous-jacente [13]. Des résultats préliminaires basés sur des mesures par oscillations forcées suggèrent en effet une élévation de la résistance des voies aériennes périphériques chez les patients atteints d'hypertension pulmonaire thrombo-embolique chronique [14]. En utilisant une méthode similaire, le profil résistif de patients porteurs d'une HTAP de sévérité variable sera évalué. Ce travail permettra de déterminer si l'augmentation de la résistance des voies aériennes périphériques (non ciblées par les traitements spécifiques actuels) est un facteur aggravant potentiel de la dyspnée chez ces malades. 6. Déconditionnement musculaire. L'HTAP s'associe à des anomalies structurelles et fonctionnelles des muscles périphériques qui sont significativement corrélées avec la capacité à l'exercice [15]. Des programmes de réentraînement chez des patients stables améliorent la qualité de vie et la capacité à l'exercice [16]. L'impact de l'activité physique sur l'apparition ultérieure d'une HTAP chez des sujets à risque est inconnu. Des données pré-cliniques suggèrent un effet cardioprotecteur de l'exercice aérobie sur l'apparition d'une hypertension pulmonaire induite par la monocrotalline chez le rat [17]. La reproductibilité de ces résultats sera évaluée sur un nouveau modèle expérimental de rat présentant une mutation BMPR2 [18]: ces animaux peuvent développer spontanément une hypertension pulmonaire, dont certaines caractéristiques cellulaires et moléculaires miment celles observées chez l'Homme. L'effet protecteur d'un entraînement à l'exercice préventif sera étudié sur ce modèle, à la fois sur des données cliniques (survie), hémodynamiques et anatomopathologiques (remodelage vasculaire, structure et fonction des fibres musculaires). Ces travaux pourraient ensuite mener à un projet translationnel évaluant l'impact pronostique du réentraînement chez des patients mutés BMPR2 symptomatiques ou non. Références 1. respifil_pnds_htap_2020.pdf [Internet]. [cited 2021 Nov 12].Available from: https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2020-03/respifil_pnds_htap_2020.pdf. 2. Simonneau G, Montani D, Celermajer DS, Denton CP, Gatzoulis MA, Krowka M, Williams PG, Souza R. Haemodynamic definitions and updated clinical classification of pulmonary hypertension. Eur. Respir. J. [Internet] European Respiratory Society; 2019 [cited 2020 Jul 22]; 53Available from: https://erj.ersjournals.com/content/53/1/1801913. 3. Herve P, Lau EM, Sitbon O, Savale L, Montani D, Godinas L, Lador F, Jaïs X, Parent F, Günther S, Humbert M, Simonneau G, Chemla D. Criteria for diagnosis of exercise pulmonary hypertension. Eur. Respir. J. European Respiratory Society; 2015; 46: 728–737. 4. Zavorsky GS, Hsia CCW, Hughes JMB, Borland CDR, Guénard H, Lee I van der, Steenbruggen I, Naeije R, Cao J, Dinh-Xuan AT. Standardisation and application of the single-breath determination of nitric oxide uptake in the lung. Eur. Respir. J. [Internet] European Respiratory Society; 2017 [cited 2021 Nov 12]; 49Available from: https://erj.ersjournals.com/content/49/2/1600962. 5. Godinas L, Amar D, Montani D, Lau EM, Jaïs X, Savale L, Jevnikar M, Sitbon O, Simonneau G, Humbert M, Laveneziana P, Garcia G. Lung capillary blood volume and membrane diffusion in precapillary pulmonary hypertension. J. Heart Lung Transplant. Off. Publ. Int. Soc. Heart Transplant. 2016; 35: 647–656. 6. Savale L, Manes A. Pulmonary arterial hypertension populations of special interest: portopulmonary hypertension and pulmonary arterial hypertension associated with congenital heart disease. Eur. Heart J. Suppl. J. Eur. Soc. Cardiol. 2019; 21: K37–K45. 7. Savale L, Sattler C, Coilly A, Conti F, Renard S, Francoz C, Bouvaist H, Feray C, Borentain P, Jaïs X, Montani D, Parent F, O'Connell C, Hervé P, Humbert M, Simonneau G, Samuel D, Calmus Y, Duvoux C, Durand F, Duclos-Vallée JC, Sitbon O. Long-term outcome in liver transplantation candidates with portopulmonary hypertension. Hepatology 2017; 65: 1683–1692. 8. Fussner LA, Iyer VN, Cartin-Ceba R, Lin G, Watt KD, Krowka MJ. Intrapulmonary vascular dilatations are common in portopulmonary hypertension and may be associated with decreased survival. Liver Transplant. Off. Publ. Am. Assoc. Study Liver Dis. Int. Liver Transplant. Soc. 2015; 21: 1355–1364. 9. Weatherald J, Philipenko B, Montani D, Laveneziana P. Ventilatory efficiency in pulmonary vascular diseases. Eur. Respir. Rev. [Internet] European Respiratory Society; 2021 [cited 2021 Nov 12]; 30Available from: https://err.ersjournals.com/content/30/161/200214. 10. Montani D, Girerd B, Jaïs X, Laveneziana P, Lau EMT, Bouchachi A, Hascoët S, Günther S, Godinas L, Parent F, Guignabert C, Beurnier A, Chemla D, Hervé P, Eyries M, Soubrier F, Simonneau G, Sitbon O, Savale L, Humbert M. Screening for pulmonary arterial hypertension in adults carrying a BMPR2 mutation. Eur. Respir. J. 2021; 58: 2004229. 11. Jutant E-M, Ruimy CM, Beurnier A, Belguendouz A, Preda M, Jaïs X, Savale L, Garcia G, Humbert M, Sitbon O, Montani D. Prevalence of hyperventilation syndrome in pulmonary arterial hypertension. Eur. Respir. J. [Internet] European Respiratory Society; 2020 [cited 2021 Nov 12]; 56Available from: https://erj.ersjournals.com/content/56/suppl_64/1535. 12. Ionescu MF, Mani-Babu S, Degani-Costa LH, Johnson M, Paramasivan C, Sylvester K, Fuld J. Cardiopulmonary Exercise Testing in the Assessment of Dysfunctional Breathing. Front. Physiol. [Internet] Frontiers; 2021 [cited 2021 May 17]; 11Available from: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fphys.2020.620955/full#F1. 13. Boucly A, Morélot-Panzini C, Garcia G, Weatherald J, Jaïs X, Savale L, Montani D, Humbert M, Similowski T, Sitbon O, Laveneziana P. Intensity and quality of exertional dyspnoea in patients with stable pulmonary hypertension. Eur. Respir. J. 2020; 55: 1802108. 14. Jevnikar M, Godinas L, Jaïs X, Sitbon O, Humbert M, Simonneau G, Laveneziana P, Garcia G. Small airways dysfunction in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur. Respir. J. [Internet] European Respiratory Society; 2015 [cited 2021 Nov 12]; 46Available from: https://erj.ersjournals.com/content/46/suppl_59/OA4958. 15. Mainguy V, Maltais F, Saey D, Gagnon P, Martel S, Simon M, Provencher S. Peripheral muscle dysfunction in idiopathic pulmonary arterial hypertension. Thorax BMJ Publishing Group Ltd; 2010; 65: 113–117. 16. Morris NR, Kermeen FD, Holland AE. Exercise-based rehabilitation programmes for pulmonary hypertension. Cochrane Database Syst. Rev. 2017; 1: CD011285. 17. Moreira-Gonçalves D, Ferreira R, Fonseca H, Padrão AI, Moreno N, Silva AF, Vasques-Nóvoa F, Gonçalves N, Vieira S, Santos M, Amado F, Duarte JA, Leite-Moreira AF, Henriques-Coelho T. Cardioprotective effects of early and late aerobic exercise training in experimental pulmonary arterial hypertension. Basic Res. Cardiol. 2015; 110: 57. 18. Hautefort A, Mendes-Ferreira P, Sabourin J, Manaud G, Bertero T, Rucker-Martin C, Riou M, Adão R, Manoury B, Lambert M, Boet A, Lecerf F, Domergue V, Brás-Silva C, Gomez AM, Montani D, Girerd B, Humbert M, Antigny F, Perros F. Bmpr2 Mutant Rats Develop Pulmonary and Cardiac Characteristics of Pulmonary Arterial Hypertension. Circulation American Heart Association; 2019; 139: 932–948.

Pulmonary arterial hypertension (PAH) refers to a group of cardiopulmonary disease characterized by vascular remodeling of small pulmonary arteries that leads to increased vascular resistance, causing right ventricular failure and death [1]. Dyspnea is the main symptom of PAH and associated with limitation of exercise capacity. The underlying pathophysiology is multifactorial and incompletely understood. This work aims to define the mechanisms of exercise intolerance in PAH in order to establish new prognostic variables. Six problematics related to key aspects of pulmonary vascular limitation during effort will be addressed. 1. Hemodynamic abnormalities PAH is defined as a pre-capillary pulmonary hypertension which combines a mean pulmonary arterial pressure (mPAP) greater than 20 mmHg, a pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) lower than 15 mmHg and a pulmonary vascular resistance (PVR) greater than 3 UW. A definition of exercise pulmonary hypertension (ePH) has been previously reported, but this definition has not been implemented into the last guidelines because its clinical usefulness remains uncertain [2]. However, it can be hypothesized that ePH is a reflection of early vascular damage among individuals at risk of developing PAH. In order to test this hypothesis, hemodynamic data from subjects carrying mutations associated with heritable PAH will be analyzed in the context of DELPHI-2 (NCT01600898) and DELPHI-4 (NCT03902353) protocols. Prospective identification of individuals who develop PAH will allow to establish the prognostic value of exercise hemodynamic variables that has been previously validated in different populations [3]. 2. Diffusion impairment PAH is characterized by impairment of gas diffusion, which affects the DLCO as routinely measured in a pulmonary function testing laboratory. The CO-NO double diffusion technique allows partition of DLCO into two components related to the membrane (Dm) and the capillaries (Vc) [4]. In a study involving a population of 69 PAH patients without other comorbidities, Dm was the only diffusion variable significantly associated with survival [5]. It can be hypothesized that impairment of Dm plays a major role and can detect early vascular changes among asymptomatic carriers of heritable mutations. This hypothesis will be tested in the context of DELPHI protocols by establishing sensitivity and specificity thresholds for each variable (DLCO, Dm, Vc, Dm / Vc, DLNO and DLNO / DLCO). 3. Ventilation/perfusion inhomogeneity Gas exchange at rest and during exercise may be worsened by the presence of a shunt in some forms of PAH. This can be due to intrapulmonary vascular dilations associated with porto pulmonary hypertension (PoPH) in the context of hepatopulmonary syndrome (HPS) [6]. The therapeutic strategy for PoPH is currently based on vasodilator drugs and / or liver transplantation. Response to treatment is heterogeneous and new variables are needed to identify responder patients [7]. In PoPH, the presence of pulmonary vascular dilations may be associated with poorer survival and the effect of vasodilator therapy is uncertain [8]. We hypothesize that the importance of the shunt at baseline can help to predict response to treatment. To verify this hypothesis, a quantification of the shunt will be performed based on the results of hyperoxia tests in a cohort of patients with PoPH. Its impact on survival and therapeutic response will be assessed during a prospective follow-up. 4. Ventilation inefficiency Ventilatory inefficiency in PAH results from alteration of hemodynamic parameters, diffusion impairment and ventilation/perfusion inhomogeneity [9]. It can be evaluated during a cardiopulmonary exercise testing (CPET) with several variables that have been previously combined into a score in the DELPHI-2 study [10]. This score will be prospectively validated among patients with heritable PAH mutation carriers (BMPR2, EIF2AK4). Preliminary data from the HYPER2 study (NCT03810443) based on the hyperventilation provocation test (HVPT) also suggests that ventilatory inefficiency in PAH may be frequently worsened by hyperventilation syndrome (HVS) [11]. HVS is characterized by breathing pattern changes associated with dyspnea that is disproportionate to the severity of the underlying organic disease. Despite the absence of gold-standard diagnostic test, the identification of those patients is crucial in order to limit invasive investigations and offer appropriate therapeutic management. CPET is a relevant technique for detecting signs of HVS [12]: the characteristics of ventilation during exercise will be compared in PAH patients presenting with proportionate or disproportionate dyspnea (as defined by hemodynamic, echocardiographic and biological criteria). 5. Alteration of lung mechanics Dynamic hyperinflation contributes to dyspnea in patients with PAH and may indicate small airway dysfunction [13]. Consistently, preliminary results based on forced oscillations technique suggest increased peripheral resistance in patients with chronic pulmonary thromboembolic hypertension [14]. Using a similar method, the resistive profile of patients with PAH of various severity will be assessed in order to determine whether dyspnea can be worsened by increased peripheral airways resistance (which is not targeted by current specific treatments). 6. Muscle deconditioning PAH is associated with structural and functional abnormalities of peripheral muscles that are significantly correlated with exercise capacity [15]. Training programs in stable patients improve quality of life and exercise capacity [16]. The impact of physical activity on the onset of PAH among individuals with increased risk is unknown. Preclinical data suggest a cardioprotective effect of aerobic exercise on the development of pulmonary hypertension induced by monocrotaline in rats [17]. The reproducibility of these results will be evaluated on a new experimental model of BMPR2 mutant rat [18]: these animals can spontaneously develop pulmonary hypertension through some molecular and cellular mechanisms that mimic those observed in humans. The protective effect of preventive exercise training will be assessed on this model, using clinical data (survival), hemodynamic parameters and anatomopathological study (vascular remodeling, structure and function of muscle fibers). Translational research involving symptomatic or non-symptomatic BMPR2 individuals might then allow to investigate the prognostic impact of early exercise training as a new therapeutic strategy. Références 1. respifil_pnds_htap_2020.pdf [Internet]. [cited 2021 Nov 12].Available from: https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2020-03/respifil_pnds_htap_2020.pdf. 2. Simonneau G, Montani D, Celermajer DS, Denton CP, Gatzoulis MA, Krowka M, Williams PG, Souza R. Haemodynamic definitions and updated clinical classification of pulmonary hypertension. Eur. Respir. J. [Internet] European Respiratory Society; 2019 [cited 2020 Jul 22]; 53Available from: https://erj.ersjournals.com/content/53/1/1801913. 3. Herve P, Lau EM, Sitbon O, Savale L, Montani D, Godinas L, Lador F, Jaïs X, Parent F, Günther S, Humbert M, Simonneau G, Chemla D. Criteria for diagnosis of exercise pulmonary hypertension. Eur. Respir. J. European Respiratory Society; 2015; 46: 728–737. 4. Zavorsky GS, Hsia CCW, Hughes JMB, Borland CDR, Guénard H, Lee I van der, Steenbruggen I, Naeije R, Cao J, Dinh-Xuan AT. Standardisation and application of the single-breath determination of nitric oxide uptake in the lung. Eur. Respir. J. [Internet] European Respiratory Society; 2017 [cited 2021 Nov 12]; 49Available from: https://erj.ersjournals.com/content/49/2/1600962. 5. Godinas L, Amar D, Montani D, Lau EM, Jaïs X, Savale L, Jevnikar M, Sitbon O, Simonneau G, Humbert M, Laveneziana P, Garcia G. Lung capillary blood volume and membrane diffusion in precapillary pulmonary hypertension. J. Heart Lung Transplant. Off. Publ. Int. Soc. Heart Transplant. 2016; 35: 647–656. 6. Savale L, Manes A. Pulmonary arterial hypertension populations of special interest: portopulmonary hypertension and pulmonary arterial hypertension associated with congenital heart disease. Eur. Heart J. Suppl. J. Eur. Soc. Cardiol. 2019; 21: K37–K45. 7. Savale L, Sattler C, Coilly A, Conti F, Renard S, Francoz C, Bouvaist H, Feray C, Borentain P, Jaïs X, Montani D, Parent F, O'Connell C, Hervé P, Humbert M, Simonneau G, Samuel D, Calmus Y, Duvoux C, Durand F, Duclos-Vallée JC, Sitbon O. Long-term outcome in liver transplantation candidates with portopulmonary hypertension. Hepatology 2017; 65: 1683–1692. 8. Fussner LA, Iyer VN, Cartin-Ceba R, Lin G, Watt KD, Krowka MJ. Intrapulmonary vascular dilatations are common in portopulmonary hypertension and may be associated with decreased survival. Liver Transplant. Off. Publ. Am. Assoc. Study Liver Dis. Int. Liver Transplant. Soc. 2015; 21: 1355–1364. 9. Weatherald J, Philipenko B, Montani D, Laveneziana P. Ventilatory efficiency in pulmonary vascular diseases. Eur. Respir. Rev. [Internet] European Respiratory Society; 2021 [cited 2021 Nov 12]; 30Available from: https://err.ersjournals.com/content/30/161/200214. 10. Montani D, Girerd B, Jaïs X, Laveneziana P, Lau EMT, Bouchachi A, Hascoët S, Günther S, Godinas L, Parent F, Guignabert C, Beurnier A, Chemla D, Hervé P, Eyries M, Soubrier F, Simonneau G, Sitbon O, Savale L, Humbert M. Screening for pulmonary arterial hypertension in adults carrying a BMPR2 mutation. Eur. Respir. J. 2021; 58: 2004229. 11. Jutant E-M, Ruimy CM, Beurnier A, Belguendouz A, Preda M, Jaïs X, Savale L, Garcia G, Humbert M, Sitbon O, Montani D. Prevalence of hyperventilation syndrome in pulmonary arterial hypertension. Eur. Respir. J. [Internet] European Respiratory Society; 2020 [cited 2021 Nov 12]; 56Available from: https://erj.ersjournals.com/content/56/suppl_64/1535. 12. Ionescu MF, Mani-Babu S, Degani-Costa LH, Johnson M, Paramasivan C, Sylvester K, Fuld J. Cardiopulmonary Exercise Testing in the Assessment of Dysfunctional Breathing. Front. Physiol. [Internet] Frontiers; 2021 [cited 2021 May 17]; 11Available from: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fphys.2020.620955/full#F1. 13. Boucly A, Morélot-Panzini C, Garcia G, Weatherald J, Jaïs X, Savale L, Montani D, Humbert M, Similowski T, Sitbon O, Laveneziana P. Intensity and quality of exertional dyspnoea in patients with stable pulmonary hypertension. Eur. Respir. J. 2020; 55: 1802108. 14. Jevnikar M, Godinas L, Jaïs X, Sitbon O, Humbert M, Simonneau G, Laveneziana P, Garcia G. Small airways dysfunction in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur. Respir. J. [Internet] European Respiratory Society; 2015 [cited 2021 Nov 12]; 46Available from: https://erj.ersjournals.com/content/46/suppl_59/OA4958. 15. Mainguy V, Maltais F, Saey D, Gagnon P, Martel S, Simon M, Provencher S. Peripheral muscle dysfunction in idiopathic pulmonary arterial hypertension. Thorax BMJ Publishing Group Ltd; 2010; 65: 113–117. 16. Morris NR, Kermeen FD, Holland AE. Exercise-based rehabilitation programmes for pulmonary hypertension. Cochrane Database Syst. Rev. 2017; 1: CD011285. 17. Moreira-Gonçalves D, Ferreira R, Fonseca H, Padrão AI, Moreno N, Silva AF, Vasques-Nóvoa F, Gonçalves N, Vieira S, Santos M, Amado F, Duarte JA, Leite-Moreira AF, Henriques-Coelho T. Cardioprotective effects of early and late aerobic exercise training in experimental pulmonary arterial hypertension. Basic Res. Cardiol. 2015; 110: 57. 18. Hautefort A, Mendes-Ferreira P, Sabourin J, Manaud G, Bertero T, Rucker-Martin C, Riou M, Adão R, Manoury B, Lambert M, Boet A, Lecerf F, Domergue V, Brás-Silva C, Gomez AM, Montani D, Girerd B, Humbert M, Antigny F, Perros F. Bmpr2 Mutant Rats Develop Pulmonary and Cardiac Characteristics of Pulmonary Arterial Hypertension. Circulation American Heart Association; 2019; 139: 932–948.