Évaluation d’interventions visant à améliorer les pratiques de prescription des antibiotiques en soins primaires

Impact of interventions on antibiotic prescribing practices in primary care

• Auteur / Autrice : Maïa Simon
• Direction : Nathalie Thilly, Céline Pulcini
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Sciences de la vie et de la santé
• Date : Soutenance le 09/12/2022
• Etablissement(s) : Université de Lorraine
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale BioSE - Biologie, Santé, Environnement
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Adaptation, mesure et évaluation en santé. Approches interdisciplinaires
• Jury : Président / Présidente : Pierre Tattevin
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Nathalie Thilly, Céline Pulcini, Bruno Giraudeau
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Pierre Tattevin, Bruno Giraudeau

Mots clés

Mots clés contrôlés

Antibiogramme

Prescription médicale

Antibiotiques

Prévention

Résistance aux antibiotiques

Mots clés libres

Antibiorésistance

Prescription

Soins primaires

Interventions

Antibiogrammes ciblés

Indicateurs

Antibiotic resistance

Prescription

Primary care

Interventions

Selective reporting of antibiotic susceptibility testing results

Indicators

Résumé

L’antibiorésistance est une problématique de Santé publique mondiale. La lutte contrel’antibiorésistance doit passer par l’amélioration de l’usage des antibiotiques, notamment en médecine de ville où 78% des antibiotiques à usage humain sont prescrits. Les travaux de cette thèse s’intéressent à l’évaluation d’interventions visant à améliorer les prescriptions d’antibiotiques en soins primaires de ville et s’articulent autour de deux thématiques : (i) les antibiogrammes ciblés, intervention permettant de favoriser le bon usage des antibiotiques et (ii) les indicateurs de prescriptions d’antibiotiques, outils permettant notamment d’évaluer l’effet d’interventions de bon usage des antibiotiques.Une étude interventionnelle pragmatique, prospective, comparative (antibiogrammes ciblés comparativement aux antibiogrammes complets habituels) de type avant-après (la mise en place des antibiogrammes ciblés) a été conduite en région Lorraine pour évaluer l’impact des antibiogrammes ciblés dans les ECBU positifs à Escherichia coli sur les prescriptions d’antibiotiques critiques (amoxicilline-acide clavulanique, céphalosporines de troisième génération et quinolones) en ambulatoire et en EHPAD, ainsi que leur faisabilité et leur acceptabilité. L’évaluation des antibiogrammes ciblés a montré un impact positif, permettant de réduire les taux de prescriptions d’antibiotiques critiques grâce à une diminution des taux de prescriptions de céphalosporines de troisième génération chez les femmes, sans entraîner d’impact négatif sur la morbidité (nombres de consultations et d’hospitalisations). La mise en œuvre des antibiogrammes ciblés était faisable pour les laboratoires de biologie médicale qui y ont dédié 23 000 euros et 80 heures de travail. L’acceptabilité était élevée pour l’ensemble des professionnels interrogés (médecins généralistes et personnels de laboratoire) qui étaient très favorables à la généralisation des antibiogrammes ciblés au niveau national.A partir de la littérature et des bases de données de remboursement de l’Assurance Maladie, 15 indicateurs quantitatifs et 11 indicateurs proxy ont été développés, permettant d’estimer respectivement le volume et la pertinence des prescriptions d’antibiotiques faites en EHPAD (à l’échelle de l’établissement) par les médecins généralistes. Les indicateurs dits « proxy » permettent d’approcher indirectement la qualité des prescriptions à un niveau agrégé sans nécessité de données cliniques pour être calculés. Ils explorent différentes situations cliniques fréquemment causes de mésusage des antibiotiques. Selon la même méthodologie, quatre indicateurs proxy ont été développés pour estimer la pertinence des prescriptions d’antibiotiques faites par les chirurgiens-dentistes (à l’échelle du prescripteur). Les indicateurs proxy ont ensuite été utilisés pour identifier des groupes de prescripteurs selon la pertinence de leurs prescriptions. Cela a permis d’identifier des caractéristiques liées au prescripteur, à sapatientèle et à sa pratique, qui sont associées à la pertinence des prescriptions. Ce travail a été réalisé pour les médecins généralistes et pour les chirurgiens-dentistes.Cette thèse a permis le développement et l’évaluation d’outils permettant d’améliorer etd’évaluer les prescriptions d’antibiotiques en soins primaires de ville. Les différents projets ont trouvé application à large échelle en informant les politiques publiques, régionale et nationale. Les résultats positifs et innovants de l’évaluation des antibiogrammes ciblés ont permis d’apporter un retour d’expérience pour alimenter les réflexions sur le déploiement national des antibiogrammes ciblés dans les ECBU positifs à entérobactéries. Les indicateurs des prescriptions d’antibiotiques ont été utilisés pour décrire et comparer les prescriptions d’antibiotiques à l’échelle nationale sur une période donnée et pour concevoir des profils individualisés de prescription.

Antibiotic resistance is a major threat to global public health. To tackle antibiotic resistance, antimicrobial stewardship is crucial to improve antibiotics’ use, notably in the outpatient setting where 78% of human antibiotics are prescribed. This PhD subject is the evaluation of interventions to improve antibiotic prescriptions in the outpatient setting. It is organized in two themes: (i) the selective reporting of antibiotic susceptibility testing (AST), intervention to promote antibiotic appropriate use, and (ii) indicators of antibiotics’ prescriptions, tools to evaluate the impact of antibiotic stewardship interventions.An interventional, pragmatic, prospective, comparative (selective reporting of AST versuscomplete reporting of AST) before-after (the implementation of the selective reporting of AST) study was conducted in the Lorraine region, to evaluate the impact of selective reporting of AST in Escherichia coli-positive urine cultures, on ‘critical’ antibiotics prescriptions (amoxicillin-clavulanate, third-generation cephalosporins, and quinolones), in the outpatient setting and in nursing homes. Feasibility and acceptability were also evaluated. Selective reporting of AST evaluation showed a positive impact, reducing the prescription rate of critical antibiotics related to a decrease in the prescription rate of third-generation for women. No unintended clinical consequences were observed (numbers of consultations and hospitalizations). The implementation of selective reporting of AST was feasible for laboratories which had dedicated 23,000 euros and 80 working hours. The acceptability was important for all interviewed professionals (general practitioners and laboratories’ professionals) who were in favor of the national generalization of the selective reporting of AST.Based on the literature and the Health Insurance reimbursement databases, 15 quantity metrics and 11 proxy indicators were developed to estimate respectively the volume and the appropriateness of antibiotic prescriptions of general practitioners in nursing homes (at the facility level). Proxy indicators indirectly estimate the quality of prescriptions at an aggregated level, without requiring clinical indications for their calculation. They explore various clinical situations frequently responsible for antibiotics misuse. Using the same methodology, four proxy indicators were developed, estimating the appropriateness of antibiotic prescriptions by dentists (at the prescriber level). Proxy indicators were then used to identify characteristics related to prescriber, his/her patients and his/her practice, which were associated with the appropriateness of their prescriptions. This project was conducted for general practitioners and dentists.Through this PhD, tools were developed and evaluated to improve antibiotic prescriptions and their evaluation in the outpatient setting. The different projects had an impact at a larger-scale, informing regional and national stakeholders. The positive and innovative results of the selective reporting of AST were useful to feed discussions on their national generalization for Enterobacterales-positive urine cultures. Indicators of antibiotic prescriptions were used to describe and compare national antibiotic prescriptions and to design individualized prescriptions profiles to facilitate feedback to prescribers.