Conséquences cliniques et économiques de la décision thérapeutique et du traitement du cancer selon le profil de vulnérabilité chez le sujet âgé.

Clinical and economic burden of the decision-making process and treatment in older patients with cancer according to vulnerability profile.

• Auteur / Autrice : Adolfo Gonzalez serrano
• Direction : Florence Canouï-Poitrine, Thomas Barnay
• Type : Projet de thèse
• Discipline(s) : Epidémiologie
• Date : Inscription en doctorat le ; Soutenance le 13/11/2023
• Etablissement(s) : Paris 12
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Santé Publique
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Institut Mondor de Recherche Biomédicale (Créteil)
• Partenaire(s) de recherche : Equipe de recherche : CEpiA - Clinical Epidemiology and Ageing
• Jury : Président / Présidente : Christos Chouaïd
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Florence Canoui-poitrine, Simone Mathoulin-pelissier, Enrique Soto perez de celis, Rabia Boulhassas, Thomas Barnay
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Simone Mathoulin-pelissier, Enrique Soto perez de celis

Mots clés

Mots clés libres

Sujet âgé

Économie de la santé

Traitement

Événement adverse

Cancer

Recommandations

Older patients

Treatment

Solid neoplasms

Adverse events

Medical

Economics

Résumé

Contexte : Les conditions liées à l'âge telles que la fragilité influencent le traitement, augmentent les effets secondaires et réduisent la survie chez les patients âgés atteints de cancer. Ainsi, l'évaluation gériatrique (EG) est recommandée pour guider les décisions de traitement, mais son implémentation a été limitée par le manque de ressources disponibles. Par conséquent, le dépistage gériatrique a été recommandé pour optimiser l'allocation des ressources en identifiant les patients nécessitant une EG complète et ceux qui n'en ont pas besoin. Cependant, l’utilité clinique de ces stratégies demeurent incertaines. Méthodes : Nous avons cherché à estimer la prévalence d’un traitement discordant par rapport aux recommandations internationales de traitement (GDT), identifier ses facteurs associés, et établir son lien avec la survie à 24 et 36 mois chez des patients atteints de cancer de la prostate de la cohorte ELCAPA, âgés de ≥70 ans. Nous avons évalué l'utilité clinique du dépistage gériatrique pour détecter des patients fragiles chez 1648 patients de la cohorte ELCAPA. L'étude a utilisé l'analyse de la courbe de décision (DCA) pour évaluer l'utilité clinique du dépistage dans la détection des patients fragiles et la réduction des EG non nécessaires chez les individus robustes. Enfin, nous avons réalisé l’évaluation coût-efficacité de ces stratégies pour identifier des patients fragiles et réduire la toxicité associée au traitement anticancéreux dans une perspective collective. Une cohorte hypothétique de 1 000 individus a été simulée avec un arbre de décision. Les ratios de coût incrémental (ICER) par patient fragile détecté et par événement de toxicité évité ont été estimés pour chaque stratégie. Résultats : Un GDT est survenu chez 46% des patients. Le stade métastatique associé à une probabilité moindre de recevoir un GDT (odds ratio ajusté (95% CI) = 0.34 (0.17–0.69) ; p = 0.003). De plus, après avoir ajusté sur l'état de santé, les caractéristiques tumorales et gériatriques à l'aide d’une pondération inverse stabilisée du score de propension, l'analyse du temps de survie moyen restreint a révélé que le GDT était lié à une survie moindre à 24 mois (13.9 mois, vs. 17 mois ; différence (95% CI) : −3.1 mois (−5.3, −1.0) ; p = 0.004). Le dépistage de fragilité a montré des bonnes performances diagnostiques. Cependant, son utilité clinique pour identifier les patients fragiles était limitée par rapport à l'EG. Dans notre DCA, les valeurs du bénéfice net (NB) à une probabilité seuil de 0,25, étaient de 0,72 pour le G8, 0,72 pour le G8 modifié, et de 0,82 pour l'EG. À une probabilité seuil de 0,33, les valeurs du NB étaient de 0,71, 0,72 et 0,80 respectivement pour le G8, le G8 modifié et l'EG. De plus, à une probabilité seuil de 0,5, les valeurs du NB étaient de 0,68 pour le G8, 0,69 pour le G8 modifié et de 0,73 pour l'EG, respectivement. Enfin, le dépistage gériatrique a montré une capacité nulle à réduire les EG non nécessaires chez les patients robustes. La proportion d'événements de toxicité de grade ≥ 3 évités pour la stratégie basée sur l'EG était de 0,53, pour le score G8 de 0,48, et de 0,38 pour l'approche basée sur les soins habituels. Le coût de l'EG pour tous les patients était de 3182,71 euros par événement de toxicité de grade 3 ou 4 évité. Il s'élevait à 3326,41 euros pour la stratégie basée sur le score G8 et à 4026,91 euros pour les soins habituels. L'approche basée sur l'EG a détecté davantage de patients fragiles (0,84) que le dépistage par le score G8 (0,68). L’ICER pour l'approche basée sur l'EG était de 45,34 euros, et elle dominait faiblement la stratégie basée sur le score G8. Conclusion : Le GDT était fréquent en particulier chez ceux atteints d’un cancer non métastatique et il était associé à une survie moindre. De plus, l'évaluation gériatrique était plus efficace que le dépistage gériatrique pour identifier les patients fragiles et réduire la toxicité du traitement tout en étant coût-efficace.

Background: Age-related conditions like frailty affect treatment decisions, increase side effects, and reduce survival in older patients with cancer. Thus, geriatric assessment (GA) is recommended to guide treatment decisions but lacks routine implementation due to resource concerns. Geriatric screening optimizes resource allocation by identifying patients needing full GA and those not requiring it. Its clinical usefulness and cost-effectiveness remain uncertain. Methods: We aimed to estimate the prevalence of guideline-discordant treatment (GDT), to identify factors associated with its occurrence, and its association with survival at 24 and 36 months among prostate cancer patients from the ELCAPA cohort aged ≥70 years. Also, we evaluated the clinical utility of geriatric screening in detecting unfit patients using data from 1648 patients from the ELCAPA cohort. The study employed decision curve analysis (DCA) to evaluate the utility of frailty screening in detecting unfit patients and reducing the need for unnecessary GA in fit individuals. Finally, we focused on assessing the cost-effectiveness of these strategies for identifying unfit patients and diminishing cancer treatment toxicity in older individuals from a collective perspective. A hypothetical cohort of 1,000 individuals was simulated using a decision tree model. This study compared the cost-effectiveness of geriatric screening versus GA and usual care through the incremental cost-effectiveness ratios (ICER) per avoided toxicity event and per detected unfit patient for each strategy. Results: GDT occurred in 46% of patients. Patients with metastatic disease were less likely to have a GDT (adjusted odds ratio (95% CI) = 0.34 (0.17–0.69); p = 0.003). After controlling for health status and tumor characteristics through a stabilized inverse probability of treatment weighting of propensity scores, the restricted mean survival time analysis revealed that GDT was linked to poorer survival outcomes at 24 months (13.9 vs. 17 months for compliant treatments; difference (95% CI): −3.1 months (−5.3, −1.0); p = 0.004). Our results also highlighted the good diagnostic accuracy of the G8 and modified G8 scores. However, their clinical utility was limited compared to GA. In our DCA, the net benefit (NB) values were as follows: at a threshold probability of 0.25, they were 0.72 for G8, 0.72 for the modified G8, and 0.82 for GA. When the threshold probability was set at 0.33, the NB values were 0.71, 0.72, and 0.80 for G8, the modified G8, and GA, respectively. Furthermore, at a threshold probability of 0.5, the NB values stood at 0.68, 0.69, and 0.73 for G8, the modified G8, and GA, respectively. Finally, geriatric screening showed a null ability to reduce unnecessary GA in fit patients. Regarding the proportion of avoided grade ≥ 3 toxicity events, the GA-based strategy was the most effective, with a proportion of 0.53, followed by the G8 score-based strategy at 0.48 and the approach based on usual care at 0.38. However, the cost of performing GA in all patients was 3182.71 euros per avoided grade 3 or 4 toxicity event. In comparison, it was 3326.41 euros for the G8 score-based strategy and 4026.91 euros for usual care. The estimated cost per detected unfit patient was 38.08 euros for the approach based on GA without screening and 32 euros for the strategy based on the G8 score. The GA-based approach detected more unfit patients (0.84) than the G8 score-based strategy (0.68). The ICER for the GA-based approach was 45.34 euros per detected unfit patient, and it weakly dominated the G8 score-based strategy. Conclusion GDT was common among older cancer patients, especially those with non-metastatic disease. GDT was associated with poorer survival outcomes, underscoring the importance of adherence to established guidelines. Additionally, GA outperformed geriatric screening in identifying unfit patients and reducing treatment toxicity while being cost-effective.