Thèse en cours

Vers une évolution du positionnement des institutions de santé en France. Le cas du double changement des Agences Régionales de Santé dans la mise en place des Dispositifs d'Appui à la Coordination.

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Auteur / Autrice : Laëtitia Borel
Direction : Annie Bartoli
Type : Projet de thèse
Discipline(s) : Sciences de gestion
Date : Inscription en doctorat le 01/10/2019
Etablissement(s) : université Paris-Saclay
Ecole(s) doctorale(s) : Droit, Economie, Management
Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : LAREQUOI - Laboratoire de recherche en Management
référent : Université de Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines (1991-....)

Résumé

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Le parcours de santé est devenu, depuis quelques années, un nouveau paradigme positionné au centre des réformes relatives à la transformation de notre système de santé (Bloch et Hénaut, 2014 ; Féry-Lemonnier, Monnet et Prisse, 2014), visant l'amélioration de son efficience, tout en garantissant sa qualité (Bartoli et Blatrix, 2022). De cette conception découle la volonté de mettre en œuvre une organisation décloisonnée, reposant sur une meilleure coordination entre les acteurs de santé, et axée sur les besoins du patient. Elle amène un renforcement de la coopération entre les professionnels, relié à une forte dimension territoriale. Deux récentes lois de santé (Loi de modernisation de notre système de santé du 26 Janvier 2016 et Loi du 24 Juillet 2019 dite « Ma Santé 2022 »), ainsi que le Ségur de la Santé en 2020, sont venus réaffirmer cette ambition. Dans cette perspective, l'initiative est laissée aux professionnels pour s'organiser dans les territoires. L'Etat s'adosse sur plusieurs piliers pour asseoir cette configuration d'auto-organisation territoriale : une gouvernance et une responsabilité populationnelle partagées, l'animation territoriale, le recours aux outils numériques pour favoriser les échanges d'informations, le regroupement de dispositifs et de professionnels, des modes de financement expérimentaux invitant au développement de pratiques collectives innovantes, etc. Cette démarche semble se fonder sur l'émergence progressive d'un nouveau type de gouvernementalité sanitaire (Aubert, Kletz, Sardas, 2020) introduite par les pouvoirs publics. Elle se base sur un principe de co-construction de l'action publique, concernant les sujets liés aux parcours de santé. Il s'agit alors pour les institutions publiques de santé de : -Fixer le cadre général et les grandes orientations -Mettre en place les conditions et outils (mesures incitatives et/ou coercitives) nécessaires pour soutenir la collaboration entre l'ensemble des parties prenantes, l'opérationnalisation étant ensuite à la main des acteurs de « terrain ». Cela s'incarne également à travers une conception renouvelée du rôle des autorités sanitaires et notamment des tutelles régionales (dans le cas présenté ici : les Agences Régionales de Santé – ARS), situées à l'interface des politiques nationales de santé et des territoires. D'une position de régulateur, elles doivent progressivement glisser vers une posture de tutelles-partenaires, en appui des acteurs de santé, suggérant de réinterroger leurs modalités de relations avec ces derniers. Elles sont positionnées en première ligne pour déployer la réforme dans les territoires, tout en facilitant le rapprochement entre politiques publiques de santé et enjeux locaux. La structuration des parcours de santé dans les territoires induit, dès lors, un mécanisme que nous analysons comme un « double changement » pour les institutions de tutelles. En effet, elle sous-entend d'opérer leur propre mutation, tout en accompagnant les acteurs de terrain vers l'atteinte d'un nouveau schéma d'organisation territoriale de santé. Nous avons choisi d'appréhender ces évolutions organisationnelles à partir du modèle holographique de Morgan (1989), faisant appel à la métaphore du cerveau. Au regard de cette caractérisation du changement visé et du contexte dans lequel il s'inscrit, nous cherchons à étudier le processus mis en oeuvre en faveur de cette évolution (Pettigrew, 1985, 1987 ; Autissier, 2018). Nous verrons que le changement impacte toutes les parties prenantes amenant une transformation de leurs métiers, de leur position dans l'écosystème et de leurs interrelations avec les différentes entités qui le composent (Bernoux, 1985 et 2010 ; Crozier, 1994). Provoquant le face-à-face de cultures différentes, il bouscule les normes de fonctionnement, les habitudes et les modes de pensée de chacun, mettant en évidence la nécessité d'un cheminement à engager pour opérer le passage d'une logique individuelle, de structures, de secteurs ou encore de métiers à une logique collective et transversale de missions partagées. Au regard de la prégnance de ces enjeux suscitant des confrontations et requestionnements culturels, mêlant tout à la fois aspects symboliques et systèmes de gestion et de pouvoir, nous avons fait le choix de recourir à la culture organisationnelle (Shein, 1985 ; Johnson et al., 2017 ; Thévenet, 2015), associée à la théorie d'action (Argyris et Schön, 2002), comme grille de lecture de ce processus de double-changement. Partant de la proposition de recherche selon laquelle la réussite du changement sur le terrain passe par la capacité des tutelles de santé territoriales de l'Etat à faire évoluer leurs rôles, postures et principes de fonctionnement, les objectifs de ce travail seront d'interroger : -L'écart entre la stratégie définie, l'aptitude et la mise en œuvre effective de transformation des autorités de santé, dont les fondements culturels sont fortement ancrés dans un modèle d'essence bureaucratique ; -L'accompagnement des acteurs de santé et le contexte mis en place afin d'encourager la convergence et la cohabitation de cultures et structures organisationnelles diverses et hétérogènes ; -La valeur ajoutée (au sens qualitatif du terme) du recours à une logique de double changement comme levier. Nous avons opté pour une démarche de recherche qualitative prenant place sur la région Ile-de-France, à travers l'analyse croisée du couple « tutelles-acteurs de terrain ». Notre cas d'étude s'attache aux relations entre l'ARS et les Dispositifs d'Appui à la Coordination (DAC), constituant l'une des parties prenantes de la future organisation territoriale de santé. Déployés depuis juillet 2019 (Loi Ma santé 2022), les DAC doivent permettre de fluidifier les parcours de santé complexes et organiser les prises en charge. Confrontés à une évolution à la fois interne et territoriale, se traduisant par le regroupement de plusieurs dispositifs aux cultures et histoires différentes, ils sont pleinement touchés par les mutations en cours. De plus, de par la mission d'animation territoriale de proximité qui leur a été confiée par le législateur, ils peuvent s'avérer un outil à mobiliser par l'ARS pour faciliter l'appropriation du paradigme du parcours dans les territoires. L'une des finalités poursuivies par cette recherche est, en conséquence, de mettre en évidence la relation d'interdépendance existant entre transformation des tutelles de santé et transformation de l'organisation des acteurs de santé dans les territoires, ainsi que les effets de potentialisation réciproque liée au caractère bilatéral d'un double-changement. En vue d'une traduction opérationnelle, il s'agira d'identifier les ressorts managériaux et les conditions favorables au déploiement d'une telle approche, visant la convergence et l'apport mutuel de deux mouvements de changement simultanés, poursuivant un même but final : assurer la pérennité du système de santé et son adaptation continue aux besoins des patients et de la société.