Mise en place et évaluation d'une plateforme de téléconsultations en santé sexuelle pour les adolescents de 13 à 17 ans à l'Ile de la Réunion

Implementation and evaluation of a sexual health teleconsultation platform for adolescents aged 13 to 17 in Reunion Island.

• Auteur / Autrice : Marie Reynaud
• Direction : Catherine Marimoutou, Emmanuelle Cartron
• Type : Projet de thèse
• Discipline(s) : Bio Med Santé
• Date : Inscription en doctorat le 20/11/2020
• Etablissement(s) : La Réunion
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Sciences, Technologies et Santé (Saint-Denis, La Réunion)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Centre d'Investigation Clinique 1410 La Réunion

Mots clés

Mots clés libres

Santé sexuelle

Téléconsultation

Adolescents

Promotion de la santé

Sage-femme

Ile de la Réunion

Sexual health

Teleconsultation

Teenagers

Health promotion

Midwifery

Reunion Island

Résumé

DESCRIPTION DU PROJET Introduction La santé sexuelle est définie par l'Organisation Mondiale de la Santé comme un complet état de bien-être physique, mental et social dans le domaine de la sexualité, qui requiert une approche positive et respectueuse de la sexualité et des relations sexuelles, ainsi que la possibilité d'avoir des expériences sexuelles qui soient sources de plaisir et sans risque, libres de toute coercition, discrimination ou violence (1). La santé sexuelle participe à une meilleure santé et à un épanouissement individuel et concerne toutes les personnes, quelle que soit leur âge et leur forme d'expression sexuelle (2). La santé sexuelle des jeunes est un enjeu de santé publique tant sur le plan éducatif que sanitaire et s'inscrit dans la stratégie nationale de santé sexuelle (3). L'adolescence marque une étape d'entrée dans la sexualité, avec l'émergence d'excitation sexuelle en même temps que des changements physiques, psychiques et émotionnels considérables (4,5). Cette période est propice à des conduites à risques sexuels (6) pouvant générer un risque d'apparition d'infections sexuellement transmissibles (IST) et de grossesses non désirées conduisant à des accouchements ou à des interruptions volontaires de grossesse (IVG). En conséquence, des informations complètes et une offre de soins adaptée en santé sexuelle permettent aux jeunes de faire des choix éclairés pour une vie sexuelle épanouie. L'offre de soins en santé sexuelle à destination des jeunes montre aujourd'hui que de nombreux progrès ont été réalisés en France (Création d'un parcours éducatif de santé pour tous les élèves (7), création des centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic des infections (CeGIDD) (8), choix élargi de contraceptifs (9,10), amélioration du parcours IVG (11,12), gratuité de contraception pour les mineures (13), gratuité de préservatifs (14), campagnes de sensibilisation ciblées sur la santé sexuelle par Santé publique France tel que ASKIP, amendement en cours pour une consultation en santé sexuelle pour les garçons. Les adolescents de l'Île de la Réunion sont particulièrement exposés aux risques liés à la sexualité se caractérisant par un nombre élevé de grossesses non désirées (15), un moindre recours à la contraception (16), une utilisation non systématique du préservatif, des représentations négatives de la contraception et des IST (16), une hausse du taux de recours d'IVG (17), une recrudescence des IST (18) et une couverture vaccinale HPV insuffisante. Une enquête menée en 2016 par l'équipe du CeGIDD de Gynécologie du Centre Hospitalier Universitaire du site Sud sur la situation contraceptive des adolescentes lors de la 2e consultation pré IVG révèle que 80% d'entre elles n'avaient pas de moyens de contraception (données non publiées). De plus, 70% ont affirmé ne pas pouvoir accéder au CeGIDD ou à un autre centre ressource, tel que les Centres de Planification et d'Education Familiale pour une contraception régulière ou d'urgence pour deux raisons essentielles : la distance géographique et les horaires d'ouvertures ne correspondant pas toujours aux disponibilités des collégiens, lycéens ou étudiants. Parmi ces mineures, 30% déclaraient être réticentes à se déplacer et à passer le seuil de l'hôpital de peur d'être reconnue par un membre du voisinage ou de la famille. L'accès aux structures ressources répondant aux besoins des jeunes semble être un des freins à des informations de qualité sur la sexualité et à une contraception adaptée. La télémédecine connait actuellement un essor considérable dans le monde de la santé. La téléconsultation (19) présente des avantages évidents pour supprimer les barrières liées à la distance et favoriser une égalité d'accès aux services de santé qui fait souvent défaut dans les régions reculées (20). Elle parait adaptée à la géographie de l'Île de la Réunion. De plus, Le jeune âge, les besoins de protection de la vie privée, l'évitement de l'embarras au cabinet du médecin, les questions liées à la grossesse et les méthodes contraceptives sont des motifs de téléconsultation mis en évidence dans études européennes (21,22). En France, l'enquête annuelle de la Société Mutualiste des Étudiants de la Région Ile de France réalisée en 2018 auprès de lycéens et étudiants universitaires sur leur santé révèle que 20% des jeunes interrogés ont déjà consulté un médecin en ligne et seraient prêts à le poursuivre. De plus, le smartphone est un outil indispensable dans la vie des lycéens (23). Nonobstant, aucune donnée sur l'e-consultation n'existe dans le domaine de la santé sexuelle et son usage en santé publique n'a pas encore été étudié à notre connaissance, en France. Les difficultés d'accès aux structures ressources liés à la géographie de l'Ile et aux horaires d'ouverture inadéquats pour les jeunes pourraient être palliées par une téléconsultation en santé sexuelle. Aussi, la relation thérapeutique entre l'adolescent et le praticien pourrait être modifiée dans cette nouvelle approche de la E.Santé. Questionnements La mise en place d'une plateforme de téléconsultation en santé sexuelle répondrait-elle aux besoins d'informations sur la sexualité et de prescription de contraceptifs pour les adolescents ? Comment les jeunes réunionnais vont-ils vivre cette expérience de téléconsultations en santé sexuelle ? Comment se recompose la relation thérapeutique et les pratiques professionnelles dans le cadre des téléconsultations en santé sexuelle ? Objectifs et méthodes Cette recherche interventionnelle sur la personnes humaine de type 2 vise à mettre en place et à évaluer la faisabilité, l'adhésion et l'efficacité d'un dispositif de téléconsultations en santé sexuelle pour les adolescents de l'Île de la Réunion afin de faciliter l'accès à l'information et aux soins de santé sexuelle et reproductive. Il consistera à proposer des téléconsultations accessibles à tout adolescent à la seule condition qu'il puisse accéder à internet. Ces consultations à distance seront gratuites. Le fonctionnement de la téléconsultation se déroulera en 2 étapes : une prise rendez-vous et la consultation à proprement parler qui sera réalisée par une sage-femme et durera entre 30 et 40 minutes selon des recommandations de la Haute Autorité de Santé (24). Trois types de téléconsultations seront offerts (conseils en santé sexuelle, première contraception pour la jeune fille, demande de préservatifs pour les garçons). Selon le motif de la téléconsultation, une ordonnance de contraceptifs sera transmise par voie sécurisée au pharmacien choisi par l'adolescent pour la délivrance. Ce travail s'articulera autour de trois parties. La première partie s'intéressera à réaliser un état des lieux de la santé sexuelle des adolescents réunionnais à travers une revue de la littérature. La deuxième partie consistera à manager la conception et la mise en place de la plateforme de téléconsultation, et à l'élaboration du parcours de soins en santé sexuelle à destination des jeunes. Enfin dans une troisième partie, l'efficacité de cette plateforme de téléconsultations en santé sexuelle sera évaluée Choix de la population La population cible pour l'étude sera constituée d'adolescentes âgées de 13 à 17 ans, de l'Ile de la Réunion. Le recrutement se fera en population générale. ECHEANCIER Thèse prévue sur 3 ans : Année 1 - Conception de la plateforme - Mise en fonctionnement de la plateforme - Inclusions - État des lieux de la santé sexuelle des jeunes à la Réunion Rédaction et soumission d'un article sur la santé sexuelle des jeunes et les interventions existantes (revue de la littérature) Année 2 - Suivi expérimental et traitement des données - Exploration du ressenti des professionnels et des adolescents sur la plateforme de téléconsultation et les prestations proposées pour repérer les freins et axes d'amélioration (questionnaires et entretiens semi-dirigés) - Analyse qualitative Rédaction et soumission d'un article sur le ressenti des professionnels de santé et des adolescents sur la plateforme de téléconsultations et les prestations proposées (étude qualitative) Année 3 - Suivi expérimental et traitement des données - Évaluation du dispositif en termes d'usage et d'efficacité (nombre de téléconsultations, nombre d'ordonnances délivrées, profils de population) (étude prospective observationnelle monocentrique) - Rédaction de la thèse -Rédaction et soumission d'un article sur l'évaluation du dispositif - Soutenance de la thèse PRESENTATION DES ENJEUX DE LA THESE Le projet de thèse porte sur la promotion de la santé sexuelle et la prévention des comportements à risques pour les jeunes de l'Ile de la Réunion. La plateforme de téléconsultations en santé sexuelle serait un service ressource d'aide à distance innovant qui pourrait faciliter l'accès à de l'information en santé sexuelle et à des ordonnances de contraception. Il s'inscrit pleinement dans la stratégie nationale de santé sexuelle 2017-2030 (Axe 1, objectifs 1 et 2). Ce projet apportera des éléments permettant d'enrichir le parcours de soins en santé sexuelle des adolescents. A long terme, sur le plan de la santé publique, une diminution de l'incidence des grossesses non désirées et des IST seront attendues. BIBLIOGRAPHIE 1. Organisation Mondiale de la Santé. OMS- Santé sexuelle [Internet]. Who. [cité 16 août 2018]. Disponible sur: http://www.who.int/topics/sexual_health/fr/ 2. HCSP. Santé sexuelle et reproductive [Internet]. Rapport de l'HCSP. Paris: Haut Conseil de la Santé Publique; 2016 mars [cité 30 août 2020]. Disponible sur: https://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=550 3. Ministère des solidarités et de la santé. Stratégie nationale de santé sexuelle - Agenda 2017-2030. République Française; 2017. 4. Potard C, Courtois R, Clarisse R, Le Floc'h N, Thomine M, Réveillère C. Influence de la maturation pubertaire et de l'estime de soi corporelle sur la sexualité à l'adolescence. L'Encéphale. 1 avr 2016;42(2):138‑43. 5. Brival M-L. La question de la sexualité chez les adolescents. In : Les enjeux du développement de l'enfant et de l'adolescent. Toulouse : ERES ; 2013. p. 201‑12. (1001 et +). 6. Réseau francophone de prévention des traumatismes et de promotion de la sécurité, Bantuelle M, Demeulemeester R, Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (France). Comportements à risque et santé: agir en milieu scolaire, programmes et stratégies efficaces : référentiel de bonnes pratiques. Saint-Denis: Éd. INPES; 2008. 7. Lebas I. Éducation à la vie affective et sexuelle à l'école. Dialogue. 2011;193(3):89‑100. 8. République Française. Arrêté du 1er juillet 2015 relatif aux centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD) des infections par les virus de l'immunodéficience humaine et des hépatites virales et des infections sexuellement transmissibles. Sect. Texte n°24 juill 1, 2015 p. 11155. 9. Gallois P, Vallée J-P, Noc YL. Contraception de l'adolescente. Médecine. 1 mars 2012;8(3):112‑7. 10. Beliard A. Choix de la première contraception. Réal En Gynécologie-Obstétrique. 2015;176:5. 11. Moisy M. Les IVG chez les mineures : une prise en charge satisfaisante mais une prévention insuffisante. Interruption Volont Grossesse. 03 2011;(1):163‑98. 12. Olier L. Présentation du dossier. La prise en charge de l'IVG en France : évolution du droit et réalités d'aujourd'hui. Rev Francaise Aff Soc. 22 juin 2011;(1):5‑15. 13. République Francaise. Loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020 14. République Française. Des préservatifs remboursés dès le 10 décembre [Internet]. Gouvernement.fr. [cité 28 oct 2020]. Disponible sur: https://www.gouvernement.fr/des-preservatifs-rembourses-des-le-10-decembre 15. Arnoulx de Piery S. Grossesses précoces à la Réunion: étude menée en 2009 auprès de 145 mineures. BEH - InVS. 9 avr 2013;(11):8. 16. Bardot M, Bernard C, Bernede-Bauduin C, Dassa B. Enquête KABP Réunion 2012 - Connaissances, attitudes, croyances et comportements des reunionnais en matière de risques liés aux comportements sexuels - Principaux résultats. France; 2015 févr p. 94. 17. Vilain Annick, Allain Samuel, Dubost Claire-Lise, Fresson Jeanne, Rey Sylvie. Interruption volontaire de grossesse : une hausse confirmée en 2029. Direction de la Recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques ; 2020 18. Flaudrin D. Les infections sexuellement transmissibles des adolescentes : diagnostic, traitement et prévention. Perfect En Pédiatrie. déc 2018;1(4):249‑65. 19. République Française. Décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine - Légifrance. 2010-1229 p. 4. D 20. Susan Kirsh MD, Evan Carey MS, David C. Aron MD, Omar Cardenas BS, Glenn Graham MD, Rajiv Jain MD, et al. Impact of a National Specialty E-Consultation Implementation Project on Access. Am J Manag Care. 14 déc 2015 [2017];21 21. Karwowski R, Gasiorowska J. Telemedicine consultations in obstetrics and gynecology - a population based study in Polishspeaking women. Ginekol Pol. 2018;89(12):677‑81. 22. Klinar I, Balazin A, Barsić B, Tiljak H. Identification of general characteristics, motivation, and satisfaction of internet-based medical consultation service users in Croatia. Croat Med J. 15 août 2011;52(4):557‑65. 23. Sécurité sociale et Mutuelle des Etudiants de la Région Parisienne (SMEREP), Opinion Way. Santé des étudiants et des lycéens [Internet]. Sécurité sociale et Mutuelle des Etudiants de la Région Parisienne (SMEREP); 2018 [cité 31 oct 2020]. Disponible sur: https://www.france-assos-sante.org/wp-content/uploads/2018/06/SMEREP-enquete-sante-2018-20180625-V4.pdf 24. Haute Autorité de santé. Fiche Memo : Contraception chez l'adolescente 2013.

PROJECT DESCRIPTION Introduction Sexual health is defined by the World Health Organization as a state of complete physical, mental and social well-being in relation to sexuality, which requires a positive and respectful approach to sexuality and sexual relationships, and the opportunity to have sexual experiences that are pleasurable and safe, free from coercion, discrimination or violence (1). Sexual health contributes to better health and individual fulfilment and concerns all people, regardless of age and sexual expression (2). The sexual health of young people is a public health issue both in terms of education and health and is part of the national sexual health strategy (3). Adolescence is a first step into sexuality, with the emergence of sexual arousal at the same time as considerable physical, psychological and emotional changes (4,5). This period is conducive to sexual risk behaviours (6), which can generate a risk of sexually transmitted infections (STIs) and unwanted pregnancies leading to childbirth or abortion. Consequently, comprehensive sexual health information and appropriate sexual health care enable young people to make informed choices for a fulfilling sexual life. Progress has been made in sexual health course provision in France : creation of a health education pathway for all pupils (7), creation of free information, screening and diagnosis centres for infections (CeGIDD) (8), (9,10), improvement of the abortion route (11,12), free contraception for minors (13), free condoms (14), awareness-raising campaigns targeted at sexual health by Public Health France such as ASKIP, amendment in progress for a sexual health consultation for boys. Reunion Island teenagers are particularly exposed to the sexuality risks, characterised by a high number of unwanted pregnancies (15), less use of contraception (16), non-systematic use of condoms, negative representations of contraception and STIs (16), an increase in the rate of abortions (17), a resurgence of STIs (18) and insufficient vaccination coverage against the human papillomavirus (HPV). A survey carried out in 2016 by the CeGIDD team of Gynaecology at the University Hospital Centre of the South site on the contraceptive situation of adolescents during the 2nd pre-abortion consultation reveals that 80% of them did not have any means of contraception (unpublished data). Moreover, 70% stated that they could not access the CeGIDD or another resource centre, such as the Family Planning and Education Centres for regular or emergency contraception for two main reasons: geographical distance and opening hours that do not always correspond to the availability of secondary school pupils or students. Among these teenagers, 30% stated that they were reluctant to move around and cross the threshold of the hospital because they fear of being recognised by a member of the neighbourhood or family. Access to resource facilities that meet the needs of young people seems to be one of the obstacles to quality information on sexuality and appropriate contraception. Telemedicine is currently experiencing considerable growth in the health area. Teleconsultation (19) has obvious advantages in removing barriers related to distance and promoting equal access to health services, which is unequal particularly in remote areas (20). It seems to be adapted to the geography of Reunion Island. Besides, similar subjects highlighted in European studies are already mention during teleconsultation: young age, privacy needs, avoiding embarrassment in the doctor's office, pregnancy issues and contraceptive methods (21,22). In France, the annual survey of the Société Mutualist des Étudiants de la Region Ile de France carried out in 2018 among high school and university students on their health reveals that 20% of the young people interviewed have already consulted a doctor online and would be willing to continue. Moreover, the smartphone is an indispensable tool in the lives of high school students (23). Nevertheless, no data on e-consultation exists in the field of sexual health and its use in public health has not yet been studied in France. Difficulties to access resource structures link to the geography of the island and the inadequate opening hours for young people could be overcome by sexual health teleconsultation. And, the implementation of sexual health e-consultations would contribute to change the therapeutic relationship between the adolescent and the practitioner. Questions Would the implementation of a sexual health teleconsultation platform meet the needs of adolescents for information on sexuality and contraceptive prescription? What would be the impact of this system on the prevention of risky behaviour? Would the ease of consultation via this platform enable adolescents to acquire a fulfilled sexual life? How will the young people of Reunion Island experience these sexual health teleconsultations? How are the therapeutic relationship and professional practices reconstructed within the framework of sexual health teleconsultations? Objectives and methods This research aims to set up and evaluate the feasibility, adherence and effectiveness of a sexual health teleconsultation system for adolescents in Reunion Island in order to facilitate access to sexual and reproductive health information and care. It consists to offer teleconsultations to all adolescents on the only condition that they have access to the internet. These remote consultations will be free. They will take place in two stages: first an appointment and then consultation, which will be carried out by a midwife. Teleconsultation will last between 30 and 40 minutes according to the recommendations of the Hight Health Authority (24). Three types of teleconsultation will be offered: sexual health advice, first contraception for girls and request for condoms for boys. Depending on the reason for the teleconsultation, a prescription for contraceptives will be transmitted by secure channel to the pharmacist chosen by the adolescent for dispensing. This work will be divided into three parts. The first part will focus on carrying out an inventory of the sexual health of adolescents in Reunion through a review of the literature. The second part will consist of managing the design and implementation of the teleconsultation platform, and the development of the sexual health care pathway for young people. Finally, in the third part, the effectiveness of this sexual health teleconsultation platform will be evaluated. People's choice The target population for the study will be teenage girls aged between 13 and 17 years old from Reunion Island. Recruitment will be from the general population. PLANNING: Thesis planned over 3 years Year 1 - Platform design - Putting the platform into operation - Inclusions - State of play of sexual health of young people in Reunion Island - Writing and submission of an article on young people's sexual health and existing interventions (literature review) Year 2 - Experimental monitoring and data processing - Exploring how professionals and teenagers feel about the teleconsultation platform and the services offered to identify obstacles and areas for improvement (questionnaires and semi-directed interviews) - Qualitative analysis - Writing and submission of an article on how health professionals and adolescents feel about the teleconsultation platform and the services offered (qualitative study) Year 3 - Experimental monitoring and data processing - Evaluation of the device in terms of use and effectiveness (number of teleconsultations, number of prescriptions issued, population profiles) (monocentric observational prospective study) -Writing the thesis -Writing and submission of an article on the evaluation of the scheme - Defense of the thesis BIBLIOGRAPHY 1. Organisation Mondiale de la Santé. OMS- Santé sexuelle [Internet]. Who. [cité 16 août 2018]. Disponible sur: http://www.who.int/topics/sexual_health/fr/ 2. HCSP. Santé sexuelle et reproductive [Internet]. Rapport de l'HCSP. Paris: Haut Conseil de la Santé Publique; 2016 mars [cité 30 août 2020]. Disponible sur: https://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=550 3. Ministère des solidarités et de la santé. Stratégie nationale de santé sexuelle - Agenda 2017-2030. République Française; 2017. 4. Potard C, Courtois R, Clarisse R, Le Floc'h N, Thomine M, Réveillère C. Influence de la maturation pubertaire et de l'estime de soi corporelle sur la sexualité à l'adolescence. L'Encéphale. 1 avr 2016;42(2):138‑43. 5. Brival M-L. La question de la sexualité chez les adolescents. In : Les enjeux du développement de l'enfant et de l'adolescent. Toulouse : ERES ; 2013. p. 201‑12. (1001 et +). 6. Réseau francophone de prévention des traumatismes et de promotion de la sécurité, Bantuelle M, Demeulemeester R, Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (France). Comportements à risque et santé: agir en milieu scolaire, programmes et stratégies efficaces : référentiel de bonnes pratiques. Saint-Denis: Éd. INPES; 2008. 7. Lebas I. Éducation à la vie affective et sexuelle à l'école. Dialogue. 2011;193(3):89‑100. 8. République Française. Arrêté du 1er juillet 2015 relatif aux centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD) des infections par les virus de l'immunodéficience humaine et des hépatites virales et des infections sexuellement transmissibles. Sect. Texte n°24 juill 1, 2015 p. 11155. 9. Gallois P, Vallée J-P, Noc YL. Contraception de l'adolescente. Médecine. 1 mars 2012;8(3):112‑7. 10. Beliard A. Choix de la première contraception. Réal En Gynécologie-Obstétrique. 2015;176:5. 11. Moisy M. Les IVG chez les mineures : une prise en charge satisfaisante mais une prévention insuffisante. Interruption Volont Grossesse. 03 2011;(1):163‑98. 12. Olier L. Présentation du dossier. La prise en charge de l'IVG en France : évolution du droit et réalités d'aujourd'hui. Rev Francaise Aff Soc. 22 juin 2011;(1):5‑15. 13. République Francaise. Loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020 14. République Française. Des préservatifs remboursés dès le 10 décembre [Internet]. Gouvernement.fr. [cité 28 oct 2020]. Disponible sur: https://www.gouvernement.fr/des-preservatifs-rembourses-des-le-10-decembre 15. Arnoulx de Piery S. Grossesses précoces à la Réunion: étude menée en 2009 auprès de 145 mineures. BEH - InVS. 9 avr 2013;(11):8. 16. Bardot M, Bernard C, Bernede-Bauduin C, Dassa B. Enquête KABP Réunion 2012 - Connaissances, attitudes, croyances et comportements des reunionnais en matière de risques liés aux comportements sexuels - Principaux résultats. France; 2015 févr p. 94. 17. Vilain Annick, Allain Samuel, Dubost Claire-Lise, Fresson Jeanne, Rey Sylvie. Interruption volontaire de grossesse : une hausse confirmée en 2029. Direction de la Recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques ; 2020 18. Flaudrin D. Les infections sexuellement transmissibles des adolescentes : diagnostic, traitement et prévention. Perfect En Pédiatrie. déc 2018;1(4):249‑65. 19. République Française. Décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine - Légifrance. 2010-1229 p. 4. D 20. Susan Kirsh MD, Evan Carey MS, David C. Aron MD, Omar Cardenas BS, Glenn Graham MD, Rajiv Jain MD, et al. Impact of a National Specialty E-Consultation Implementation Project on Access. Am J Manag Care. 14 déc 2015 [2017];21 21. Karwowski R, Gasiorowska J. Telemedicine consultations in obstetrics and gynecology - a population based study in Polishspeaking women. Ginekol Pol. 2018;89(12):677‑81. 22. Klinar I, Balazin A, Barsić B, Tiljak H. Identification of general characteristics, motivation, and satisfaction of internet-based medical consultation service users in Croatia. Croat Med J. 15 août 2011;52(4):557‑65. 23. Sécurité sociale et Mutuelle des Etudiants de la Région Parisienne (SMEREP), Opinion Way. Santé des étudiants et des lycéens [Internet]. Sécurité sociale et Mutuelle des Etudiants de la Région Parisienne (SMEREP); 2018 [cité 31 oct 2020]. Disponible sur: https://www.france-assos-sante.org/wp-content/uploads/2018/06/SMEREP-enquete-sante-2018-20180625-V4.pdf 24. Haute Autorité de santé. Fiche Memo : Contraception chez l'adolescente 2013.