L'épreuve du doute en partage : une philosophie de la rencontre en médecine

Dealing with doubt and uncertainty in medicine : philosophical perspectives

• Auteur / Autrice : Marie-olivia Chandesris
• Direction : Roberto Poma
• Type : Projet de thèse
• Discipline(s) : Philosophie
• Date : Inscription en doctorat le 01/12/2019
• Etablissement(s) : Paris 12
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Cultures et Sociétés (Créteil ; 2010-....)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : LIS - Lettres Idées Savoirs

Mots clés

Mots clés libres

Incertitude

Doute

Soin - Relation de soins

Connu – Inconnu

Epistémologie

Décision - Action - Pragmatisme

Uncertainty

Doubt

Care - Health care relationship

Known – Unknown

Epistemology

Decision - Action - Pragmatism

Résumé

La médecine dite scientifique, fondée sur les preuves, en particulier expérimentales, fait largement autorité dans le monde médical. Il est un fait que les progrès passés et actuels en la matière ne cessent d'améliorer l'état de santé et l'espérance de vie des populations. Fondée sur des données objectives, rationnelles, contrôlées et vérifiables, la médecine scientifique tiendrait son efficience sur l'organique d'un rapport rigoureux au réel. Mais, ce réel qu'est en l'occurrence l'humain se voit dès lors nécessairement réifié, parcellisé en organes et fonctions, appréhendé sous un prisme techniciste et déterministe. Or, ce qui sous-tend leur puissance met tout autant en exergue l'insuffisance et les limites inhérentes à de telles certitudes scientifiques. Alors même que la pratique médicale est bien souvent conjecturelle, le protocole expérimental implique des conditions (précises) de production des preuves que la vie ne reproduit pas. D'autant que ces preuves sont par ailleurs le résultat d'interprétations (voire d'opinions) qui dépendent d'une certaine conjoncture telle que le contexte historique et le pouvoir politique. La mathématisation de la médecine ne résiste pas à l'infinie complexité tout autant qu'à l'aléa du vivant. Maitrise mouvante, fragmentaire, relative donc tout comme le savoir qui la fonde. Si l'insuffisance de connaissances n'est pas niée voire est avancée par les scientifiques pour justifier les limites du savoir médical et de ses applications, leur relativité est, quant à elle, plus généralement occultée. Ainsi, si le doute s'invite nécessairement comme rempart évident au dogmatisme, au réductionnisme, au déterminisme et à toute autre forme d'autoritarisme, il fait pour autant craindre aux praticiens qui s'en défendent le spectre de l'inertie clinique. Un tel pragmatisme décisionnel visant l'action, en la matière le « soin », n'est pourtant pas antagonique avec le doute dans l'action comme outil de recherche, d'élaboration, d'adaptation et de réflexion dynamique et évolutive sur le soin. Les œuvres d'Edgar Morin et d'Olivier Rey aident à penser cette question de la place et de l'importance du doute en science. Mais, quel est-il ce doute ou plutôt quels sont-ils ? Sollicitant l'analyse de Claudine Tiercelin pour l'appréhender d'un point de vue ontologique, métaphysique, dans toutes ses significations possibles, en particulier celles relatives à la pratique clinique et en extraire une typologie possible, il s'en suit une nécessaire analyse épistémologique. Car le doute oscille entre des extrêmes contraires, il peut tout autant être banni que mis en exergue, être constructif et structurant que destructif et anéantissant. Les conditions, le contexte, le sens, les conséquences ainsi que les moyens du doute convoquent pour y réfléchir Gaston Bachelard, Michel Foucault, Georges Canguilhem. Ces variations du doute font certes écho à la relativité de nos connaissances mais également à la complexité d'une part de la relation de soin, unique, contextuel, humaine, d'autre part à la complexité du sujet, au sens générique, qu'il soit soignant ou patient, chacun étant singulier, pris dans une histoire individuelle autant que collective, dans une société avec ses traditions et ses croyances, dans un système de santé empreint d'historique et de politique, dans un monde fait de rationalité et de passion. Ainsi se pose la question d'une approche phénoménologique du‧des « sujet‧s doutant » pour laquelle Maurice Merleau-Ponty et Paul Ricœur apportent un éclairage essentiel. Enfin, au-delà de la nécessaire critique du pouvoir médical à laquelle nous invite notamment Ivan Illich, c'est, bien plus qu'à la nécessité, à la bonne manière de douter que nous imposent de réfléchir les patients. Car, que les incertitudes fragilisent les décisions médicales et mettent en tension la relation de soins, pour autant elles ne les figent, ni l'une ni l'autre, donnant au contraire place à la révision toujours possible des réalités pathologiques, à l'interrogation créative tout comme, peut-être, à une authentique démocratie sanitaire dont elles seraient l'essence même. Il s'agit, en somme, de penser le doute en termes de méthode, d'économie politique et d'éthique, tout autant de la théorie que de la pratique qui fondent la médecine.

Scientific medicine, evidence-based and derived from experimental science, is widely accepted by the medical world. It is known that past and current medical progress continues to improve population health. Even based on quality data and best-suited research design, scientific medicine would only reach its efficiency if there was a perfect relationship between data and reality. In this context, the human being is more likely to be reified, fragmented into organs and functions, apprehended under a technical and deterministic scope. However, what makes scientific method's strength also highlights its inadequacy and limitations, by denying uncertainty. Even though medical practice is more often conjectural, experimental protocols involve setting (precise) conditions in order to produce evidence, unlike in real life. Especially as the evidence produced is on the other hand the result of interpretations (sometimes of opinions) made in a certain conjuncture for instance historical and political context. Mathematization of medicine does not resist the infinite complexity and unpredictability of life. Unstable, fragmented, relative as its knowledge. If the lack of knowledge is assumed and sometimes used as an argument by scientists to justify the limits of medical knowledge and its applications, its relativity is most of the time denied. Thus, if uncertainty is used as a shield against dogmatism, reductionism, determinism and any other form of authoritarianism, that causes practitioners who deny it to face the risk of clinical inertia. Such a decisional pragmatism in health care is not, however, antagonistic to the idea of using uncertainty as a tool to develop better adaptative research design as well as to adopt a more evolutive and dynamic mindset in health care. Edgar Morin and Olivier Rey master-pieces provide food for thought about the role and value of uncertainty in science. Yet, what is this uncertainty, or should we say what are these uncertainties? Going through Claudine Tiercelin analysis to comprehend uncertainty from an ontological and metaphysical angle, in all its meanings, in particular the one linked to clinical practice to extract a potential typology, drew to our attention the necessity of doing an epistemological analysis. Because uncertainty sways between contradictory extremes, it can be banned as much as emphasized, be constructive and structuring as much as destructive and annihilating. Conditions, context, meaning, consequences as much as means to uncertainty can be thought in the light of Gaston Bachelard, Michel Foucault, Georges Canguilhem. Variations of uncertainty are surely echoing relativity of knowledge but also the complexity of health care relationships on the one side (unique, contextual, human), and, on the other side, the complexity of individuals involved in the relationship, caregiver or patient, each one singular, with his own individual memory but also part of collective one, part of a society with its traditions and beliefs, of a health system imprinted in history and politics, of a world made of rationality and passion. Thus, we can ask ourselves about the phenomenological approach to studying ''uncertainty in individuals'' about which, Maurice Merleau-Ponty and Paul Ricoeur bring a key insight. Finally, beyond the necessity of medical authority critical appraisal towards Ivan Illich is inviting us, it is more towards the necessity of finding a good way to use uncertainty that patients are stressing us. Because uncertainties weaken medical decisions and add pressure in the patient / carer relationship, so far it is not locking one or the other and gives, on the contrary, way for improvement of pathological realities, for creative questioning and, maybe, for an authentic democratic health system (via public and patient involvement), from which they would be the very essence. In short, the objective is to rethink uncertainty from a methodological, political and ethical perspective as much as scientific theory and clinical practice are medicine fundamentals.