Encéphalopathie anoxo-ischémique néonatale à l'ère de l'hypothermie thérapeutique : analyse de l'imagerie cérébrale et de l'instauration de l'hypthermie

Neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy in the era of therapeutic hypothermia : analysis of cerebral imagery and hypothermia initiation

• Auteur / Autrice : Jonathan Beck
• Direction : Pierre-Yves Ancel, Nathalie Bednarek
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Épidémiologie clinique
• Date : Soutenance le 06/12/2022
• Etablissement(s) : Université Paris Cité
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Pierre Louis de santé publique : épidémiologie et sciences de l'information biomédicale (Paris ; 2000-....)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Centre de Recherche Epidémiologie et Statistique Sorbonne Paris Cité
• Jury : Président / Présidente : Pascal Astagneau
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Valérie Biran, Diana Rodriguez
• Jury : Rapporteur / Rapporteuse : Cyril Schweitzer, Stéphane Sizonenco

Mots clés

Mots clés contrôlés

Enfants atteints de lésions cérébrales

Hypothermie

Imagerie par résonance magnétique

Chez le nouveau-né

Encéphalopathie anoxo-ischémique

Mots clés libres

Encéphalopathie anoxo-ischémique

Imagerie par résonance magnétique

Lésion cérébrale

Nouveau-né

Hypothermie thérapeutique

Organisation des soins

Hypoxic−ischemic encephalopathy

Magnetic resonance imaging

Brain injury

Newborn

Therapeutic hypothermia

Care management

Résumé

L’encéphalopathie anoxo-ischémique (EAI) du nouveau-né est une pathologie néonatale fréquente (0,86 ‰ à 1,54 ‰), mais peu prévisible. Elle reste responsable d’une lourde morbi-mortalité avec risque de handicap moteur ou neurocognitif à long terme. L’évaluation du pronostic doit se faire à l’aide de plusieurs outils : la clinique, la biologie, l’électroencéphalographie et l’imagerie cérébrale. L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) est primordiale à l’heure actuelle. Les principales régions cérébrales (Noyaux gris centraux [NGC], bras postérieur de la capsule interne [PLIC], substance blanche [SB], cortex) ont été essentiellement étudiées, avant l’utilisation de l’hypothermie thérapeutique (HT). Mais les limites des connaissances actuelles nécessitent de pouvoir documenter de façon détaillée les lésions sur toutes les régions cérébrales, avec leurs sous-localisations, depuis l’emploi de l’HT. L’HT est à l’heure actuelle la stratégie neuroprotectrice principale des nouveau-nés atteints d’EAI. Le délai recommandé pour l’initier est avant 6 h de vie. Il a été montré des difficultés d’adhésion à ces recommandations. Le traitement était instauré en retard dans un quart des cas. Se pose alors la question des facteurs de risque d’une HT retardée ainsi que de ses éventuels bénéfices. L’électrophysiologie, quant à elle, est recommandée pour le diagnostic et pour le pronostic de l’EAI ainsi que dans la stratégie thérapeutique de mise en route d’une HT.Nos objectifs étaient de détailler à l’ère de l’HT : les pratiques de l’IRM cérébrale, l’incidence et les caractéristiques des lésions cérébrales de façon détaillée, leurs associations au pronostic clinique en sortie d’hospitalisation, et les facteurs associés à un retard de mise en route de l’HT, notamment organisationnels. La population d’étude correspondait à des nouveau-nés atteints d’EAI modérée ou sévère, inclus dans la cohorte observationnelle, prospective française LyTONEPAL. Nous avons montré que la moitié de ces nourrissons présentaient une IRM normale et moins d’un quart de la population avait des lésions multiples, en faveur d’une atteinte diffuse, n’épargnant aucune région. Il existait une nette prédominance des lésions des NGC, en particulier le thalamus, de la SB avec la zone périventriculaire et du cortex. Des lésions du corps calleux, du tronc cérébral et du cervelet ont pu être identifiées bien qu’étant plus rares et dans la majorité des cas associées à des lésions d’autres localisations. L’IRM est désormais réalisée précocement, entre 4 et 7 jours de vie (70 % des patients), avec une utilisation de l’ensemble des séquences disponibles (diffusion, conventionnelle T1/T2). En cas de naissance dans un centre pratiquant l’HT, un tableau clinique et biologique modéré d’EAI était un risque d’allongement du délai d’instauration de l’HT. Pour les naissances dans un établissement ne pratiquant pas l’HT, le risque qu’elle soit retardée était augmenté pour : une naissance dans une maternité de moins de 1999 naissances annuelles, un délai entre l’appel pour transfert et l’admission en centre de référence HT était > 3 h. Le suivi à 3 ans de ces patients permettra d’analyser la valeur pronostique de l’ensemble de ces résultats.

Hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE) of the newborn is a frequent (0.86 ‰ to 1.54 ‰), but not highly predictable neonatal pathology. It remains responsible for a high morbi-mortality with risk of long-term motor or neurocognitive disability. Prognostic assessment should be done using several tools: clinical, biological, electroencephalography, and brain imaging. MRI is of primary importance at this time. The main cerebral regions (basal ganglia [BGN], posterior limb of the internal capsule [PLIC], white matter [WM], cortex) have been essentially studied, especially before the use of therapeutic hypothermia (TH). But the limits of current knowledge as well as previous studies require detailed documentation of lesions in all brain regions, with their sub-locations, since the use of TH. TH is currently the primary neuroprotective strategy for newborns with HIE. The recommended time to initiate it is before 6 h of life. Adherence to these recommendations has been shown to be difficult. Treatment was initiated late in a quarter of cases. This raises the question of the risk factors for delayed TH and its benefits. Electrophysiology is recommended for the diagnosis and prognosis of HIE as well as in the therapeutic strategy for initiating TH. Our objectives were to detail brain MRI practices, incidence and characteristics of brain lesions in detail in the TH era. Then to analyze their associations with clinical prognosis at discharge. Finally, to study the factors associated with a delay in the initiation of TH, particularly organizational factors. The study population corresponded to newborns with moderate or severe HIE, included in the French prospective observational cohort LyTONEPAL. We showed that half of these infants had a normal MRI and less than a quarter of the population had multiple lesions, in favor of a diffuse involvement, not sparing any region. There was a clear predominance of lesions of the BGT, especially the thalamus, the WM with the periventricular area and the cortex. Lesions of the corpus callosum, brainstem and cerebellum could be identified although they were rarer and, in most cases, associated with lesions of other locations. MRI is now performed early, between 4 and 7 days of life (70% of patients), using all available sequences (diffusion, conventional T1/T2). In case of birth in a center performing TH, a moderate clinical and biological presentation of HIE was a risk for prolonging the time to initiation of TH. For births in a hospital not performing HT, the risk of delayed initiation of TH was increased for: birth in a maternity hospital with less than 1999 annual births, a delay between call for transfer and admission to the TH referral center was > 3 h. The 3-year follow-up of these patients will allow analysis of the prognostic value of all these findings.