Régulation tarifaire et incitations financières : Quels effets sur l'activité des médecins libéraux ?

Price regulation and financial incentives : What are the effects on self-employed physicians' activity ?

• Auteur / Autrice : Aimée Kingsada
• Direction : Sidartha Gordon, Anne-Laure Samson
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Sciences Economiques
• Date : Soutenance le 15/12/2022
• Etablissement(s) : Université Paris sciences et lettres
• Ecole(s) doctorale(s) : Ecole doctorale SDOSE (Paris)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Laboratoire d’Economie de Dauphine (Paris) - Laboratoire d’Economie de Dauphine (Paris)
• Partenaire(s) de recherche : établissement opérateur d'inscription : Université Paris Dauphine-PSL (1968-....)
• Jury : Président / Présidente : Alain Paraponaris
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Sidartha Gordon, Anne-Laure Samson, Alain Paraponaris, Thomas Barnay, Carine Franc, Wanda Mimra
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Alain Paraponaris, Thomas Barnay

Mots clés

Mots clés contrôlés

Médecins -- Honoraires

Soins médicaux -- Coût

Médecins traitants

Droit à la santé

Mots clés libres

Médecins libéraux

Offre de soins

Régulation tarifaire

Incitations financières

Accès aux soins

Microéconométrie

Self-Employed physicians

Healthcare supply

Price regulation

Financial incentives

Access to care

Microeconometrics

Résumé

En France, les médecins libéraux sont principalement payés à l'acte avec des tarifs fixés (pour les médecins de secteur 1) ou des dépassements d’honoraires (médecins de secteur 2). Ce mode de rémunération, qui, par définition, incite les médecins à multiplier les actes pour augmenter leurs revenus, impacte leurs comportements d'offre de soins. Il influence donc plus généralement l'organisation et l'efficience du système de santé. À partir de bases de données administratives et exhaustives de l’ensemble des médecins libéraux exerçant en France, cette thèse a pour objet de mieux comprendre comment les médecins réagissent lorsqu'ils font face à des modifications de leur rémunération. Plus particulièrement, lorsqu’un système de « paiement à la performance » est introduit en complément du paiement à l’acte (chapitre 1), ou lorsque la pratique des dépassements d’honoraires est interdite (chapitre 2) ou limitée (chapitre 3). Le paiement à la performance a été introduit en 2009 par le biais du « Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles » (CAPI). Le premier chapitre montre que le CAPI a significativement infléchi les pratiques des médecins généralistes qui y ont adhéré dans un sens compatible avec une amélioration de la qualité des soins : contrairement à l'ensemble de leurs collègues, les adhérents du CAPI n’ont pas diminué le nombre de consultations par patient ni le montant des prescriptions par patient. Ils ont également augmenté, plus fortement que les autres, la proportion de leurs patients suivis en tant que médecin traitant. Finalement, le CAPI a conduit à une augmentation des honoraires perçus par patient, avec, en conséquence, un coût de prise en charge plus élevé pour la Sécurité sociale.Le deuxième axe de recherche s'intéresse principalement aux médecins spécialistes, qui sont souvent conventionnés en secteur 2 et peuvent ainsi pratiquer des dépassements d’honoraires. Ces dépassements, élevés et à la charge des patients, peuvent générer des inégalités dans l’accès aux soins. La première tentative de régulation de la pratique des dépassements d’honoraires est la réforme du « gel du secteur 2 », en 1990. À l’aide de régressions par discontinuité, le chapitre 2 évalue l’effet causal de cette régulation des tarifs. Il montre que les médecins spécialistes ayant une activité de nature plutôt « technique » augmentent fortement leur activité lorsqu’ils sont contraints d’exercer en secteur 1 et principalement leur activité technique. Les deux-tiers de ce surcroit d’activité sont associés à l’accueil de nouveaux patients, signe d’une amélioration de l’accessibilité aux soins ; le tiers restant est assimilable à des comportements stratégiques, visant à compenser la baisse de leurs tarifs par une augmentation du contenu des actes délivrés. En revanche, les spécialistes qui ont une activité principalement composée de consultations en cabinet n’ont pas de marge de manœuvre pour augmenter leur activité lorsqu’ils sont contraints d’exercer en secteur 1. Le chapitre 3 estime, à l’aide de différence de différences, l’effet causal de deux programmes d’incitations financières à la réduction de la pratique des dépassements d’honoraires et à l’amélioration de l’accès aux soins : le « Contrat d’accès aux soins » (CAS) introduit en 2013, remplacé par l’« Option Pratique Tarifaire Maîtrisée » (OPTAM) en 2017. Les résultats indiquent que la restriction de la pratique des dépassements a permis d’améliorer l’accès aux soins de la population ; l’OPTAM a cependant été plus efficace que le CAS. Les médecins spécialistes adhérant au CAS puis à l’OPTAM ont, parallèlement à la baisse de leurs tarifs, augmenté leur activité (nombre de consultations, actes techniques), en raison d’une augmentation du nombre de patients suivis, et en particulier d’une hausse du nombre de patients à bas revenus (bénéficiaires de la CMU-C). Cette amélioration à l’accès aux soins génère cependant un coût important pour la Sécurité sociale.

In France, self-employers physicians are mainly paid on a fee-for-service basis with regulated prices (for sector 1 physicians) or extra fees (sector 2 physicians). This remuneration scheme, which, by definition, encourages physicians to perform more procedures to increase their income, impacts the way they provide care. More generally, it influences the organization and efficiency of the healthcare system. Based on administrative and exhaustive databases of all French self-employed physicians, this thesis aims to understand better how physicians react when faced with changes in their remuneration. In particular, when a "pay-for-performance" (P4P) scheme is introduced in addition to fee-for-service payment (chapter 1), or when the practice of overbilling is prohibited (chapter 2) or limited (chapter 3). P4P was introduced in 2009 through the "Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles" (CAPI). The first chapter shows that the CAPI has significantly influenced the GPs' activity who have joined it in a way that is compatible with an improvement in the quality of care. Unlike other GPs, CAPI members did not reduce their number of consultations per patient or the amount of prescriptions per patient. They have also increased, to a greater extent than others, the proportion of their patients whom they treat as the primary care doctor (i.e. the "médecin traitant"). Finally, CAPI led to an increase in the fees per patient, with, as a consequence, a higher cost for the National Health Insurance.The second line of research focuses mainly on specialists, who often practice in sector 2 and can therefore charge higher fees. Extra fees, which are high and charged to patients, can generate inequalities in access to care. The first attempt to regulate the practice of extra fees was the "sector 2 freeze" reform in 1990. Using discontinuity regressions, Chapter 2 evaluates the causal effect of this regulation of fees. It shows that specialists whose activity is more "technical" in nature increase their activity significantly when constrained to practice in sector 1, mainly their technical activity. Two-thirds of this increase in activity is associated with the arrival of new patients, a sign of improved accessibility to care; the remaining third can be assimilated to strategic behavior, aiming to compensate for the fall in their tariffs by an increase in the content of the procedures provided. On the other hand, specialists whose activity is mainly composed of office visits have no room for maneuver to increase their activity when they are forced to practice in sector 1. Chapter 3 estimates, using difference-in-differences, the causal effect of two financial incentive programs to reduce the practice of overbilling and improve access to care: the "Contrat d'accès aux soins" (CAS) introduced in 2014, replaced by the "Option Pratique Tarifaire Maîtrisée" (OPTAM) in 2017. The results indicate that restricting the practice of overbilling has improved access to care for the population; however, the OPTAM has been more effective than the CAS. Specialists joining the CAS and then the OPTAM have, in parallel with the reduction in their fees, increased their activity (number of consultations, technical acts) due to an increase in the number of patients followed, and in particular, an increase in the number of low-income patients (CMU-C beneficiaries). However, this improvement in access to care generates a high cost for the National Health Insurance.