Étude des relations entre efficience hospitalière et qualité des soins : méthodes et applications aux hôpitaux de court séjour en France

Study of relationships between hospital efficiency and quality of care : methods and applications to acute care hospitals in France

Estudio de relaciones entre eficiencia hospitalaria y calidad de atención : métodos y aplicaciones en hospitales de agudos en Francia

• Auteur / Autrice : Angel Eugenio Benitez Collante
• Direction : Patrice Degoulet
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Informatique médicale
• Date : Soutenance le 14/10/2022
• Etablissement(s) : Université Paris Cité
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Pierre Louis de santé publique : épidémiologie et sciences de l'information biomédicale (Paris ; 2000-....)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Centre de recherche des Cordeliers (Paris ; 2007-....)
• Jury : Président / Présidente : Emmanuel Chazard
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Anita Burgun, Régis Beuscart
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Emmanuel Chazard, Catherine Quantin

Mots clés

Mots clés contrôlés

Sécurité des patients

Qualité -- Contrôle

Hospitalisation

Mots clés libres

Politique de santé

Amélioration de la qualité des soins

Amélioration continue de la qualité des soins

Mesure de la qualité

Sécurité des patients

Ajustement sur risque

Health policy

Healthcare quality improvement

Continuous healthcare quality improvement

Quality measurement

Patient safety

Risk adjustment

Política de salud

Mejora de la calidad de la asistencia sanitaria

Mejora continua de la calidad de la atención médica

Medición de la calidad

Seguridad del paciente

Ajuste de riesgo

Résumé

Introduction. Les hôpitaux sont confrontés à des contraintes financières croissantes, qui les conduisent à optimiser leurs ressources et à augmenter leur activité au risque de baisser la qualité des soins. La France, avec un système de financement basé sur l'activité imposé en 2004 aux hôpitaux à but non lucratif (HNL) et à but lucratif (HL), concentre ses efforts sur l'amélioration de l'efficience financière. Objectifs. L'objectif principal de cette thèse est d'évaluer, sur une base longitudinale, l'évolution des indicateurs de ressources, d’activité, et de résultats. Les objectifs contributifs comprennent la recherche d’indicateurs pertinents dans des revues systématiques de la littérature. L’objectif secondaire est d’évaluer l’évolution différenciée des indicateurs dans les HNL et HL. L'hypothèse de recherche est qu’une recherche non maîtrisée de l’efficience est associée à une baisse de la qualité. Matériel et méthodes. Suivant l'approche PRISMA, trois revues systématiques ont facilité la sélection des indicateurs. La première revue s'est centrée sur l’évaluation de l'efficience comprenant des indicateurs de ressources et d'activité sur 47 articles. La deuxième est consacrée aux indicateurs de qualité sur 27 articles. La troisième examine les relations entre des indicateurs d'efficience et de qualité sur 29 articles. La partie principale de la thèse analyse l'évolution des associations entre les indicateurs de ressources, d’activité, et des résultats en France pour la période 2013–2017. Les estimations proviennent des bases de données INSERM, DREES, ATIH, et OCDE. Les méthodes statistiques comprenaient le Chi2 de tendance d’Armitage pour les taux, l’analyses de variance pour les variables quantitatives, et des équations structurelles pour évaluer les relations entre les indicateurs des ressources, activité et résultats. Tous les hôpitaux de court séjour HNL et HL en France métropolitaine sont considérés. Le nombre de lits, le personnel, les séjours et le poids moyen du cas traité (PMCT) ont été comparés pour les secteurs d’hospitalisation partiale (<48 heures) et complète (≥48 heures). Huit indicateurs de comorbidité sont combinés dans un index de sévérité. Les indicateurs de résultats comprennent la mortalité hospitalière et associée à six diagnostics principaux, et six indicateurs de morbidité médicale ou chirurgicale pour des séjours ≥48 heures combinés en index de morbidité médical et chirurgical. Les taux de mortalité et de morbidité sont ajustés pour l'âge, le sexe, de la sévérité clinique, et le type d'hôpital. Résultats. Le nombre total de lits de court séjour diminue dans les HNL et HL (–4,2% et –7,5% respectivement, p<0,001), en association avec l’augmentation de la part des lits d’hospitalisation de jour (5,8% et 5,7% respectivement, p<0,001). Les densités de médecins, d'infirmiers et d'aides–soignants par lit sont respectivement 0,9, 1,8 et 2,2 fois plus élevées dans les HNL que les HL. Le nombre total de séjours augmente significativement dans les HNL et HL (7,0% et 2,9%). Le PMCT diminue dans les HNL et HL (–0,8% et –4,1%, p<0,001). Les taux de mortalité pour les séjours ≥24 heures diminuent dans les HL et augmentent dans les HNL (–1,0% vs. 3,2%, p<0,001). Les différences entre HNL et HL sont significatives en mortalité hospitalière pour les séjours ≥48 heures (8,0%, vs. 0,8%). Les index de morbidité augmentent pour les HNL et HL pour les séjours ≥48 heures (32,6% vs. 30,3%, p<0,001), en particulier pour les séjours chirurgicaux (49,8% et 8,4%, p<.001). Discussion et conclusion. L'augmentation de l'activité sous ressources restreintes est un marqueur de la recherche d'une meilleure efficience. L'augmentation des indicateurs de morbidité, associée à la réduction du ratio des infirmiers par séjour suggère la nécessité d'une révision des stratégies de dotation de personnel, et d'études pour évaluer des variations en case-mix et pratiques de codage orientés à l’optimisation des revenus liés au PMCT et DRG.

Hospitals are faced with increasing financial constraints, which lead them to optimize their resources and increase their activity at the risk of lowering the quality of care. France, with an activity-based financing system imposed in 2004 to not-for-profit (NFP) and for-profit (FP) hospitals, has focused its efforts in improving financial efficiency. Objectives. The main objective of this thesis was to evaluate, on a longitudinal basis, trends in hospital resources, activity, and outcome indicators. Contributing objectives relate to the search of relevant indicators derived from systematic reviews of literature. The assessment of diverging trends between NFP and FP hospitals was considered as a secondary objective. The driving research hypothesis was that an uncontrolled search of better efficiency is associated with a decline in quality of outcomes. Material and methods. Following the PRISMA approach, three systematic reviews were conducted to facilitate the choice of major indicators. The first review focused on hospital efficiency assessment, including indicators of resources and activity on 47 selected papers. The second review, based on 27 papers, was dedicated to health care quality assessment. The third review was based on 29 papers examining relationships between efficiency and quality indicators. The core of the thesis was then centered on the analysis of the respective trends in associations between selected indicators of resources, activity, and clinical outcomes in France during the period 2013-2017. The estimates were obtained from INSERM, DREES, ATIH databases, and OCDE for international comparisons. Statistical methods included Armitage Chi2 trend test for rates, variance analyses for quantitative variables, and structural equation modelling to test various hypothesis on the relationships between resource, activity, and outcome indicators. All NFP and FP acute care hospitals were considered. Private NFP hospitals were combined with public NFP hospitals. The number of beds, health staff, stays, and the mean weight of treated cases (MWTC) were compared in partial-admission (<48 hours) and full-admission (≥48 hours). Eight comorbidity indicators were combined into a severity index. Outcome indicators included in-hospital mortality, in-patient mortality from six selected conditions, and six morbidity indicators combined into medical and surgical composite morbidity indexes. Mortality and morbidity trends were adjusted for age and sex, clinical severity, and hospital type. Results. The total number of acute care beds decreased in NFP and FP hospitals (–4.2% and –7.5%, respectively, p<.001), in association with an increase in day-care beds’ share (5.8% vs. 5.7%, p<.001). Densities of physicians, nurses and nursing assistants per bed were respectively .9, 1.8 and 2.2 times higher in NFP than in FP hospitals. The total number of stays significantly increased in NFP and FP hospitals (7.0% and 2.9%). The MWTC decreased in NFP and FP hospitals (–.8% and –4.1%, p<.001). Age-sex adjusted mortality rates in regular stays (≥24-hour) decreased in NFP hospitals and increased in FP hospitals (–1.0% vs. 3.2%). Differences in trends between NFP and FP hospitals were particularly significant in ≥48-hour stay inpatient mortality (8.0% vs .8%, p<.001). Composite morbidity indexes increased in NFP and FP hospitals in ≥48-hour stays (32.6% and 30.3%, p<.001), particularly in ≥48-hour surgical stays (49.8% and 8.4%, p<.001). Discussion and conclusion. The increased activity in NFP and FP hospitals under restrained nursing resources is a marker of the constant search of better financial efficiency. The adverse events’ increase, associated with a reduced nursing staff per stays’ ratio, suggests the need for an in-depth revision of current strategies in terms of optimal hospital staffing as well as studies to evaluate what results from changes in case-mix and plausible upcoding practices aimed to optimize MWCT and DRG related incomes.

Introducción. Los hospitales se enfrentan a crecientes limitaciones financieras que los lleva a optimizar recursos y aumentar actividad, con el riesgo de bajar la calidad de atención. Francia, con un sistema de financiación basado en actividad, impuesto a hospitales sin fines de lucro (HNL) y con fines de lucro (HL) en 2004, ha centrado esfuerzos en mejorar la eficiencia financiera. Objetivos. El principal objetivo de esta tesis fue evaluar longitudinalmente la evolución de indicadores de recursos hospitalarios, actividad y resultados. Los objetivos contribuyentes incluyeron la búsqueda de indicadores relevantes en revisiones sistemáticas de literatura. La evaluación de tendencias divergentes entre HNL y HL se consideró como objetivo secundario. La hipótesis fue que la búsqueda no controlada de mejor eficiencia se asocia con menor calidad de resultados. Material y métodos. Siguiendo el enfoque PRISMA, se realizaron tres revisiones sistemáticas para seleccionar principales indicadores. La primera revisión se centró en la evaluación de eficiencia hospitalaria, incluyendo indicadores de recursos y actividad en 47 artículos. La segunda revisión, basada en 27 artículos, se dedicó a la evaluación de calidad de atención. El tercero se basó en 29 artículos, examina las relaciones entre indicadores de eficiencia y calidad. El foco de la tesis se centró entonces en el análisis de tendencias en asociaciones entre indicadores de recursos, actividad y resultados clínicos seleccionados, en Francia durante el período 2013-2017. Las estimaciones se obtuvieron de bases de datos INSERM, DREES, ATIH, y OCDE para comparaciones internacionales. Los métodos estadísticos incluyeron test Armitage Chi2 de tendencia para tasas, análisis de varianza para variables cuantitativas, y ecuaciones estructurales para probar varias hipótesis sobre relaciones entre indicadores de recursos, actividades y resultados. Se consideraron todos los hospitales de agudos HNL y HL. Los hospitales privados HNL se combinaron con hospitales públicos HNL. Se comparó el número de camas, personal, estadías, y peso medio de casos tratados (PMCT) en hospitalización parcial (<48 horas) y completa (≥48 horas). Se combinaron ocho indicadores de comorbilidad en un índice de severidad. Los indicadores de resultado incluyeron mortalidad hospitalaria, mortalidad hospitalaria de seis condiciones seleccionadas, y seis indicadores de morbilidad combinados en índices compuestos de morbilidad médica y quirúrgica. Las tendencias de mortalidad y morbilidad se ajustaron por edad y sexo, comorbilidad y tipo de hospital. Resultados. El número total de camas de agudos disminuyó en HNL y HL (–4,2% y –7,5%, respectivamente, p<0,001), en asociación con un aumento en la proporción de camas de hospital de día (5,8% vs. 5,7%, p<0,001). Las densidades de médicos, enfermeras y auxiliares de enfermería por cama fueron 0,9, 1,8 y 2,2 veces mayor en HNL que en HL. El número de estadías aumentó significativamente en HNL y HL (7,0% y 2,9%). El PMCT disminuyó en HNL y HL (–0,8% y –4,1%, p<0,001). Las tasas de mortalidad ajustadas por edad y sexo en estadías ≥24 horas disminuyeron en HNL y aumentaron en HL (–1,0% vs. 3,2%). Las diferencias en mortalidad entre HNL y HL fueron particularmente significativas en hospitalizaciones ≥48 horas (8,0% vs. 0,8%). Los índices compuestos de morbilidad aumentaron en HNL y HL en estadías ≥48 horas (32.6% vs. 30.3, p<0,001), en particular en estadías quirúrgicas (49.8% y 8.4%, p<0,001). Discusión y conclusión. El aumento de actividad en HNL y HL bajo recursos restringidos es un marcador de la búsqueda constante de mejor eficiencia financiera. El aumento de eventos adversos, asociado a la reducción de personal de enfermería por estadía sugiere la necesidad de una revisión profunda de estrategias actuales en términos de óptima dotación de personal, y estudios para evaluar cambios en casuística y prácticas de codificación destinadas a optimizar ingresos relacionados con PMCT y DRG.