Prise en charge des femmes enceintes infectées par le VIH en France à l’ère des multithérapies : des recommandations aux pratiques

Access to prevention of mother to child HIV transmission in the multitherapy era : implementation of the guidelines

• Auteur / Autrice : Carine Jasseron
• Direction : Laurence Meyer, Josiane Warszawski
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Santé publique, option épidémiologie
• Date : Soutenance le 26/11/2012
• Etablissement(s) : Paris 11
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Santé publique (Paris ; 2000-2015)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Centre de recherche en épidémiologie et santé des populations (Villejuif, Val-de-Marne ; 2010-....) - Centre de recherche en épidémiologie et santé des populations
• Jury : Président / Présidente : Philippe Van De Perre
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Laurence Meyer, Josiane Warszawski, Philippe Van De Perre, Annabel Desgrées du Loû, Philippe Msellati, Pierre-Yves Ancel
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Annabel Desgrées du Loû, Philippe Msellati

Mots clés

Mots clés contrôlés

Directives de santé publique

Pratique médicale

Grossesse

VIH (virus)

Mots clés libres

VIH

Grossesse

Recommandations

Pratique

Prise en charge non optimale

PTME

HIV

Pregnancy

Guidelines

Access

Non-optimal pratices

PMTCT

Résumé

L’objectif de cette thèse est de décrire la prise en charge en France des femmes enceintes infectées par le VIH à l’ère des multithérapies, de mesurer les écarts par rapport aux recommandations, d’identifier des facteurs liés à des prises en charge non optimales du point de vue du risque de transmission et d’améliorer les recommandations pour certaines situations minoritaires encore mal étudiées. Ce travail est issu des données de l’Enquête Périnatale Française (ANRS-EPF), la seule cohorte nationale et l’une des plus larges sur le plan international, avec 17 491 couples mères-enfants inclus depuis 1986.Actuellement, presque toutes les femmes sont traitées par multithérapie (96,5% en 2009) et le taux de transmission est inférieur à 1% (0,6% ; IC95% : 0,2-1,4). Les prises en charge non optimales du point de vue de la prévention de la transmission mère-enfant du VIH (PTME)(dépistage du VIH tardif, absence ou retard à l’initiation des traitements antirétroviraux pendant la grossesse, en perpartum ou en prophylaxie post-natale, échec virologique en fin de grossesse, accouchement par voie basse malgré une charge virale non contrôlée, allaitement maternel) sont de plus en plus rares en France (0,2% à 5,5% en 2009). Le taux de césarienne reste cependant nettement plus élevé qu’en population générale, du fait notamment d’un taux élevé de césariennes programmées malgré une charge virale contrôlée, ce qui n’est pas conforme aux recommandations. On n’observe pas pour autant un taux de transmission plus bas pour les césariennes programmées lorsque la charge virale est contrôlée.L’immigration en provenance d’un pays d’Afrique sub-saharienne est associée à un diagnostic du VIH plus tardif pendant la grossesse, mais l’accès à la PTME et l’observance semblent similaires à ceux des Françaises de métropole, une fois le diagnostic établi. La non divulgation du statut VIH maternel au père de l’enfant, plus fréquente chez les africaines, est associée à une PTME moins optimale, mais sans augmentation de la transmission mère–enfant du VIH.Nous avons également évalué les recommandations pour certaines situations minoritaires.Pour les femmes infectées par le VIH-2 (2,6% des femmes de la cohorte EPF), dont le risque de transmission mère-enfant est spontanément faible, nos résultats contribuent à justifier une prise en charge moins intensive que celles des femmes infectées par le VIH-1. Pour les femmes nécessitant une amniocentèse, associée à un risque accru de transmission mère-enfant avant l’ère des multithérapies, nos résultats ne montrent pas d’augmentation de risque chez les femmes traitées par multithérapie.Nos résultats sont globalement encourageants pour un système offrant un accès universel et gratuit aux soins pour le VIH, facilitant ainsi l’accès aux soins aux populations en situation de précarité, qui restent néanmoins les plus à risque de prises en charge non optimales.

The objective of this Ph.D thesis is to describe the care received by HIV-infected pregnant women in France in the era of multitherapy, to assess how actual practices differ from recommendations, to identify factors related to non optimal care for prevention of mother-to child HIV transmission (PMTCT) and to improve recommendations for some minority situations that have not been well evaluated.Work for this thesis was done using data from the French perinatal cohort ANRS-EPF, the only national multicenter cohort and one of the largest, having included 17 491 mother-child couples since 1986.Currently, almost all women are treated with multitherapy (96.5% in 2009) and the transmission rate is below 1% (0.6%; 95%CI: 0.2-1.4). Non optimal care for PMTCT (late HIV diagnosis, lack or late initiation of antiretroviral treatment during pregnancy, intrapartum and postnatal prophylaxis, virological failure at delivery, vaginal delivery despite uncontrolled viral load, maternal breastfeeding) has become increasingly rare in France (between 0.2% and 5.5% in 2009). The cesarean section rate is however clearly higher than in the general population, most notably due to a higher rate of elective cesarean section among women with a controlled viral load, which does not comply with the recommendations. And yet elective cesarean section performed on women with a controlled viral load does not result in a lower transmission rate.Migration from a sub-Saharan African country is associated with a later HIV diagnosis during pregnancy, but access to PMTCT and adherence seem similar once HIV infection is diagnosed. Failure for a mother to disclose her HIV status to the child’s father, which occurs more frequently with African women, is associated with less optimal PMTCT strategies but without any increase in MTCT rate.We have also evaluated the recommendations for some minority situations. For HIV-2infected women (2% of EPF cohort), who had a spontaneously lower MTC rate, our results contribute to justifying a less intensive PMTCT than for HIV-1 infected women. For women needing an amniocentesis, which, before the multitherapy era, was associated with an increased transmission rate, our results suggest that the transmission risk is no longer greater for women being treated by multitherapy.Our findings are encouraging as they demonstrate the effectiveness of a health care system which promoting free universal access to HIV care has succeeded in reaching out the most under privileged populations, thereby making it easier for them to receive optimal care although they remain at risk for non optimal PMTCT practices.