Marqueurs diagnostiques et facteurs prédictifs de l'hémorragie du post-partum

Diagnostic markers and predictive factors of postpartum hemorrhage

• Auteur / Autrice : Hugo Madar
• Direction : Catherine Deneux-Tharaux, Loïc Sentilhes
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Épidémiologie clinique
• Date : Soutenance le 06/06/2024
• Etablissement(s) : Université Paris Cité
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Pierre Louis de santé publique : épidémiologie et sciences de l'information biomédicale (Paris ; 2000-....)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Centre de Recherche Epidémiologie et Statistique Sorbonne Paris Cité (2014-....)
• Jury : Président / Présidente : Sophie Alexander
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Julie Blanc
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Sophie Alexander, Marc Dommergues

Mots clés

Mots clés contrôlés

Mortalité maternelle

Médecine prédictive

Hémorragie de la délivrance

Mots clés libres

Hémorragie du post-partum

Pertes sanguines

Accouchement

Prédiction

Diagnostic

Shock index

Morbidité maternelle

Postpartum hemorrhage

Blood loss

Delivery

Prediction

Diagnosis

Shock Index

Maternal morbidity

Résumé

L'hémorragie du post-partum (HPP) reste la principale complication de l'accouchement en termes de morbidité et mortalité maternelle. L'enjeu de la prise en charge repose sur une identification précoce de l'HPP et la mise en oeuvre précoce de mesures thérapeutiques. De façon historique, l'HPP est définie comme une perte de sang après un accouchement supérieure ou égale à 500 ml mais ce seuil fait l'objet de débats. L'hétérogénéité de la définition de l'HPP dans la littérature explique en partie la variabilité de son incidence estimée de l'ordre de 10% des accouchements dans les pays à haut niveau de revenus. Aucune méthode de mesure des pertes sanguines en post-partum n'est consensuelle et les conséquences de l'utilisation d'une méthode de mesure des pertes sanguines plutôt qu'une autre sur le diagnostic de l'HPP restent mal évaluées. De plus, près de la moitié des femmes qui présenteront une HPP n'a pas de facteurs de risque préalablement identifiés et aucun modèle prédictif fiable de l'HPP n'est actuellement disponible. Le premier volet de cette thèse a montré à partir des données des essais randomisés français TRACOR, CYTOCINON et TRAAP, que les pertes sanguines mesurées après accouchement par voie vaginale par le volume sanguin recueilli dans un sac collecteur et les pertes sanguines calculées à partir de prélèvements sanguins péri-partum étaient significativement mais modérément corrélées. Les pertes sanguines mesurées étaient significativement plus faibles que les pertes sanguines calculées avec une différence qui tendait à augmenter plus la perte sanguine était importante. Le second volet de cette thèse a permis d'évaluer, au travers d'analyses des données de l'essai TRAAP, que le Shock Index (SI, fréquence cardiaque/pression artérielle systolique) mesuré à 15 et 30 minutes de l'accouchement par voie vaginale ne permettait pas de prédire de façon satisfaisante la survenue d'une HPP. Prendre en compte la valeur maximale du SI mesuré dans le post-partum conduisait à surestimer les performances du SI pour prédire une HPP. Ces résultats illustrent les conséquences des méthodes de mesure utilisées sur l'estimation des pertes sanguines et soulignent l'importance de tenir compte de la méthode de mesure des pertes sanguines dans l'interprétation des résultats de la littérature. Par ailleurs, ces résultats incitent à ne pas utiliser le SI comme seul outil prédictif de la survenue d'une HPP après accouchement par voie vaginale. Il semble nécessaire de poursuivre l'évaluation rigoureuse de facteurs prédictifs potentiels d'une HPP pour améliorer l'identification et la prise en charge des femmes qui présenteront une HPP.

Postpartum hemorrhage (PPH) remains the main complication of delivery in terms of morbidity and maternal mortality. The challenge of its management lies in early identification of PPH and the prompt implementation of therapeutic measures. Historically, PPH is defined as a blood loss after delivery of 500 mL or more, but this threshold is subject to debate. The heterogeneity of the definition of PPH in the literature partly explains the variability of its estimated incidence, which is around 10% of deliveries in high-income countries. No method for measuring blood loss in the postpartum period is consensual, and the consequences of using one method of measuring blood loss over another on the diagnosis of PPH remain poorly evaluated. Moreover, nearly half of the women who will experience PPH have no previously identified risk factors, and no reliable predictive model for PPH is currently available. The first part of this thesis showed, using data from the French randomized trials TRACOR, CYTOCINON and TRAAP, that blood loss measured after vaginal delivery by the volume collected in a collection bag and blood loss calculated from peri-partum blood samples were significantly but moderately correlated. The measured blood loss was significantly lower than the calculated blood loss, with a difference that tended to rise as blood loss increased. The second part of this thesis assessed, through analyses of data from the TRAAP trial, that the Shock Index (SI, heart rate/systolic blood pressure) measured at 15 and 30 minutes after vaginal delivery did not satisfactorily predict the occurrence of PPH. Taking into account the maximum value of the SI measured in the postpartum led to an overestimation of the SI's performance in predicting PPH. These results illustrate the consequences of the measurement methods used on the estimation of blood loss and underline the importance of considering the blood loss measurement method in interpreting the literature's results. Moreover, these results suggest not using the SI as the sole predictive tool for the occurrence of PPH after vaginal delivery. Further rigorous evaluation of potential predictive factors for PPH seems necessary to improve the identification and management of women who will subsequently experience PPH.