Les coûts de l’autonomie : économistes et médecins libéraux dans les réformes expérimentales des soins primaires

The costs of autonomy : economists and self-employed physicians in experimental primary care reforms

• Auteur / Autrice : Noémie Morize
• Direction : Patrick Castel, Cécile Fournier
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Sociologie
• Date : Soutenance le 31/05/2024
• Etablissement(s) : Paris, Institut d'études politiques
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale de Sciences Po (Paris ; 1995-....)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Centre de sociologie des organisations (Paris) - Laboratoire interdisciplinaire d'évaluation des politiques publiques (Paris) - Institut de recherche et documentation en économie de la santé (France)
• Jury : Président / Présidente : Anne Paillet
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Patrick Castel, Cécile Fournier, Patrick Hassenteufel, Sophie Bernard, Nancy Côté
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Patrick Hassenteufel, Sophie Bernard

Mots clés

Mots clés contrôlés

Maisons de santé

Aspect économique

Réforme

Soins de santé primaires

Mots clés libres

Professions libérales

Economie

Economistes

Rémunérations

Action publique

Administrations sanitaires

Soins primaires

Groupes professionnels

Independent professions

Economics

Economists

Remuneration

Public Policy

Health administrations

Primary care

Health professionals

Résumé

Dans le secteur des soins primaires, ces dernières décennies sont marquées par le développement des maisons de santé pluriprofessionnelles, permettant à des professionnels libéraux de bénéficier de financements publics en échange d’une coordination pluriprofessionnelle accrue. Leur essor s’accompagne de l’apparition de financements collectifs et complémentaires au paiement à l’acte. À partir de 2019, deux expérimentations de financement visent à augmenter la collectivisation des professionnels de santé afin de les responsabiliser malgré leur statut libéral, en leur attribuant le mérite de résultats de santé. Ces expérimentations sont promues par des économistes administratifs, et relayées par des médecins généralistes libéraux, entrepreneurs de ces réformes. Comment expliquer cette alliance a priori improbable, entre des médecins historiquement attachés à leur autonomie libérale, et des pouvoirs publics soucieux de réformer l’exercice libéral ?L’enquête qualitative, conduite de 2019 à 2023, mobilise l’observation de réunions liées à la mise en œuvre des expérimentations, et une centaine d’entretiens semi-directifs avec des acteurs administratifs et des professionnels de santé. Ma thèse montre l’existence d’une communauté d’acteurs qui se mobilisent autour de la promotion des expérimentations tout en effectuant des compromis réciproques. Les économistes administratifs amendent les modèles économiques pour préserver leur relation avec les médecins. Certains médecins, acculturés à l’économie, cherchent à présent à organiser les soins selon cette logique. Pour autant, les médecins généralistes réaffirment une place centrale dans les relations entre groupes professionnels.

In the primary care sector in France, “Multidisciplinary Primary Care Groups,” or MSPs, have progressively been introduced to enhance care coordination between self-employed healthcare professionals. These initiatives diversify the predominantly fee-for-service-based remuneration model within primary care, by adding publicly funded add-on payments for coordination efforts. Two pilot programs launched in 2019 sought to advance these reforms further, striving to increase care professionals’ accountability by providing financial incentives for reaching common health outcome goals for their shared patient groups. These initiatives were conceived by administrative executives trained in economics and received support from self-employed general practitioners. This doctoral study aims to explore the mechanisms behind the unlikely collaboration between general practitioners, traditionally known for their autonomy, and stakeholders seeking to reform the self-employed system in primary care.Through case studies involving qualitative data collection from 2019 to 2023, including observations and approximately one hundred interviews, the study reveals a group of stakeholders including administrative economists, researchers, and self-employed health professionals, advocating for these pilot programs and open to compromises to achieve their respective goals. Administrative economists adapt their strategies to maintain their relationships with practitioners, while some general practitioners, well versed in economic principles, seek to reorganize care accordingly. However, they also assert their central position in professional relationships.