Optimisation de la rééducation de la déglutition et du sevrage de la trachéotomie chez le patient cérébro-lésé

Optimization of the swallowing function, rehabilitation and tracheostomy weaning in brain injured patients

• Auteur / Autrice : Thomas Gallice
• Direction : Patrick Dehail
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Sciences cognitives et ergonomie - Option sciences cognitives
• Date : Soutenance le 10/12/2024
• Etablissement(s) : Bordeaux
• Ecole(s) doctorale(s) : Sociétés, Politique, Santé Publique
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Bordeaux population Health
• Jury : Président / Présidente : Virginie Woisard
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Hélène Cassoudesalle
• Jury : Rapporteur / Rapporteuse : Éric Vérin

Mots clés

Mots clés contrôlés

Personnes atteintes de lésions cérébrales

Troubles de la déglutition

Trachéotomie

Mots clés libres

Lésions cérébrales acquises

Trachéotomie

Décanulation

Acquired brain injury

Tracheostomy

Decannulation

Résumé

Les patients victimes de lésions cérébrales graves et hospitalisés en réanimation bénéficient fréquemment de la pose d’une trachéotomie. En phase aigüe, celle-ci présente de nombreux avantages et facilite notamment le sevrage de la ventilation mécanique, ainsi que la sortie des patients de la réanimation. Cependant, la présence d’une trachéotomie pose deux problèmes : elle est susceptible d’entrainer ou de majorer les troubles de la déglutition et elle peut être un frein à l’orientation des patients cérébro-lésés vers des structures de soins secondaires. Le sevrage de la trachéotomie apparait donc comme une étape indispensable à la rééducation du patient. Différents protocoles de sevrage existent mais ils s’appuient généralement sur l’expertise de certains professionnels ou sur une évaluation instrumentale. De plus, certaines pratiques du sevrage, comme l’utilisation du clapet phonatoire ne font pas consensus. Le sevrage de trachéotomie apparait ainsi comme complexe, dangereux et nécessitant des compétences et des ressources importantes. Nous avons créé un protocole de sevrage pluridisciplinaire en 5 étapes, basé uniquement sur des critères d’évaluations cliniques adaptés à chaque patient. Celui-ci peut être utilisé en autonomie, hors d’un service de réanimation et sans évaluation instrumentale. Son fonctionnement est celui d’un algorithme décisionnel. Nous avons testé ce protocole dans une étude de cohorte prospective incluant 30 patients cérébro-lésés et trachéotomisés. Nous avons obtenu un taux de décanulation de 90%, un taux de réussite de 100% et une durée moyenne de sevrage de 7.6 [ET : 4-6] jours. Conjointement, nous avons évalué l’effet du clapet phonatoire sur le débit aérien dans les voies aériennes supérieures, lors d’un sevrage de la trachéotomie. L’analyse des enregistrements polygraphiques, réalisés sur 15 patients cérébro-lésés trachéotomisés, montre que l’utilisation d’un clapet phonatoire, ballonnet dégonflé, est nécessaire à l’obtention d’un débit expiratoire dans les voies aériennes supérieures. Ce débit expiratoire est quant à lui indispensable à la réhabilitation de la déglutition. Le dégonflage du ballonnet seul semble être insuffisant pour rediriger l’air expiratoire vers les voies aériennes supérieures. En l’absence de clapet phonatoire, la trachéotomie apparait comme étant la voie la plus courte et offrant le moins de résistances à l’expiration. Dans l’objectif de déterminer les facteurs prédictifs d’une décanulation sans échec dans la population des patients cérébro- lésés, une revue systématique de la littérature a été conduite en parallèle de nos précédents travaux. Après avoir interrogé les bases de données suivantes : MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Scopus, Web of Science, PEDro, OPENGREY, OPENSIGLE, Science Direct, CLINICAL TRIALS et Central, nous avons identifié 1433 articles, parmi lesquels 26 étaient éligibles à l’inclusion dans cette revue. Les facteurs prédictifs principaux étaient : un bon état neurologique, un traumatisme crânien (plutôt qu’un AVC ou une anoxie cérébrale), l’âge, une déglutition et une toux efficaces et l’absence d’infection pulmonaire. Les facteurs prédictifs secondaires étaient : une trachéotomie précoce, des lésions supra-tentorielles, l’absence de faiblesse musculaire acquise en réanimation et l’absence de lésion trachéale. L’identification de ces facteurs prédictifs permettra de cibler, parmi les patients cérébro-lésés trachéotomisés, ceux nécessitant une évaluation, une surveillance ou une prise en charge particulière.

Patients suffering from serious brain injuries and hospitalized in intensive care units frequently benefit from the insertion of a tracheostomy. In the acute phase, this has numerous advantages and notably facilitates weaning from mechanical ventilation, as well as the discharge of patients from intensive care unit. However, the presence of a tracheostomy poses two problems: it is likely to cause or increase swallowing disorders and it can be an obstacle to the discharge of brain-injured patients to secondary care structures. Weaning from tracheostomy therefore appears to be an essential step in the patient's rehabilitation. Different weaning protocols exist but they generally rely on the expertise of certain professionals or on an instrumental evaluation. Moreover, certain weaning practices, such as the use of the speaking valve, do not achieve consensus. Weaning from tracheostomy thus appears to be complex, dangerous and requiring significant skills and resources. We have created a multidisciplinary weaning protocol in 5 steps, based solely on clinical evaluation criteria adapted to each patient. This can be used independently, outside of an intensive care unit and without instrumental evaluation. This protocol works as a decision-making algorithm. We tested this protocol in a prospective cohort study including 30 brain-injured and tracheostomized patients. We obtained a decannulation rate of 90%, a success rate of 100% and an average weaning duration of 7.6 [SD: 4-6] days. Jointly, we evaluated the effect of the speaking valve on air flow in the upper airways during tracheostomy weaning. The analysis of polygraphic recordings, made on 15 brain-injured tracheostomized patients, shows that the use of a speaking valve with a deflated cuff is necessary to recreate an expiratory flow in the upper airways. This expiratory flow is essential for the rehabilitation of swallowing. Cuff deflation alone appears to be insufficient to redirect expiratory air to the upper airway. In the absence of a speaking valve, tracheostomy appears to be the shortest and easiest route for the expiratory flow. With the aim of determining the predictive factors of successful decannulation in the population of brain-injured patients, a systematic review of the literature was conducted in parallel with our previous work. After querying the following databases: MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Scopus, Web of Science, PEDro, OPENGREY, OPENSIGLE, Science Direct, CLINICAL TRIALS and Central, we identified 1433 articles, of which 26 were eligible for inclusion in this review. The main predictive factors were: a high neurological level, traumatic lesions (rather than stroke or cerebral anoxia), age, effective swallowing and coughing and the absence of pulmonary infections. Secondary predictive factors were: early tracheostomy, supratentorial lesions, absence of critical illness polyneuropathy/myopathy and absence of tracheal lesions. The identification of these predictive factors can be useful to target among brain-injured tracheostomized patients, those requiring evaluation, monitoring or specific care.