Évaluation d'une stratégie de prise en charge simplifiée de la malnutrition aiguë chez des enfants de 6 à 59 mois en Afrique Sub-saharienne dans le cadre d’un programme de recherche co-construit entre humanitaires et chercheurs
Auteur / Autrice : | Maguy Daures |
Direction : | Renaud Becquet |
Type : | Thèse de doctorat |
Discipline(s) : | Santé publique Option Epidémiologie |
Date : | Soutenance le 16/04/2024 |
Etablissement(s) : | Bordeaux |
Ecole(s) doctorale(s) : | Sociétés, Politique, Santé Publique |
Partenaire(s) de recherche : | Laboratoire : Bordeaux population Health |
Jury : | Président / Présidente : Xavier Anglaret |
Examinateurs / Examinatrices : Paluku Bahwere, Minh Tram Le | |
Rapporteurs / Rapporteuses : Yves Martin-Prevel, Dominique Roberfroid |
Mots clés
Résumé
La malnutrition aiguë (MA) est un défi mondial, touchant 45 millions d'enfants de moins de 5 ans et est une cause sous-jacente de 800 000 décès annuels. Les protocoles de prise en charge, bien que efficaces, souffrent d'un financement insuffisant et d'une couverture limitée. Ces protocoles divisés en deux programmes pour les enfants malnutris aigus sévères et modérés sont complexes et utilisent des traitements différents avec des dosages non optimaux. Pour répondre à ces défis, l’organisation non gouvernementale (ONG) « The Alliance for International medical action » (ALIMA) a développé le protocole « the Optimizing treatment for acute malnutrition » (OptiMA) visant à traiter tous les enfants présentant un Périmètre Brachial (PB) < 125 mm ou des œdèmes en utilisant un unique aliment thérapeutique prêt à l’emploi (ATPE) avec un dosage dégressif en fonction du PB et du poids. En 2016, ALIMA, l’équipe de recherche GHiGS (Global Health in the Global South, Inserm/IRD/Université de Bordeaux) et le programme PAC-CI à Abidjan, ont fondé le consortium CORAL (Clinical and Operational Research Alliance) visant à co-construire une recherche entre humanitaires et chercheurs dans des pays souvent oubliés par la recherche mondiale en raison de l'instabilité politique et des conflits. Ce travail de thèse explore l'évaluation du protocole OptiMA à travers plusieurs études, dont un essai pilote au Burkina Faso et un essai clinique randomisé au Niger, conduits au sein de CORAL. Un premier essai pilote pragmatique « OptiMA Burkina Faso » mené en 2017 auprès de 4,958 enfants inclus avec PB<125mm ou œdèmes a montré une bonne compréhension de la table de dosage OptiMA à l’échelle d’un district, avec un taux de récupération de 86,3%. Néanmoins, l'absence d'un groupe de comparaison avait souligné la nécessité d'essais cliniques robustes. Le consortium CORAL a alors initié deux essais cliniques dans des contextes différents en République démocratique du Congo (RDC) puis au Niger. Ce travail se concentre sur l'essai OptiMA Niger, qui a évalué les protocoles simplifiés de prise en charge de la MA, comparant OptiMA et la stratégie ComPAS, « The Combined Protocol for Acute Malnutrition Study » (interventions) au protocole national du Niger (contrôle). ComPAS, développé par l’ONG International Rescue Committee (IRC), propose la même approche qu’OptiMA mais détermine la ration d’ATPE de façon très simplifiée sur la base seule du PB et fournit moins d’ATPE qu’OptiMA. Cet essai de non-infériorité à trois bras, randomisé individuellement et mené à Mirriah, au Niger, en 2021-22, a inclus des enfants de 6 à 59 mois souffrant de MA non compliquée définie par un PB < 125 mm ou des œdèmes. Le critère principal était l’issue favorable à 6 mois, définie comme étant en vie et sans rechute. Le critère secondaire était la récupération chez les enfants avec un PB< 115 mm ou des œdèmes défini au cours des 6 mois par : au moins 4 semaines de traitement, absence de fièvre (>37,5°), absence d'œdèmes et PB≥125 mm pendant deux semaines consécutives. Entre le 31 mars et le 23 décembre 2021, 1 732 enfants avec PB <125 mm ou œdèmes et 1 140 enfants présentant un PB <115 mm ou des œdèmes ont été randomisés (1 :1 :1). Les résultats n’ont pas démontré la non-infériorité pour les critères de jugement mais les trajectoires de gains de poids et de PB similaires 6 mois post randomisation dans les 3 bras suggèrent que la réduction progressive de la supplémentation n'a pas eu d'impact négatif sur la croissance de l’enfant, même les plus vulnérables, alors que 40 % d'enfants supplémentaires pourraient être traités sans que le coût des ATPE n'augmente. Dans cet essai mené au Niger, bien que la non-infériorité (ITT et PP) pour les critères de jugement n'ait pas été démontrée, les gains de poids et de PB similaires 6 mois post randomisation dans les bras ComPAS et contrôle suggèrent que la réduction de la ration de supplémentation (…)