Évaluation d'une stratégie de prise en charge simplifiée de la malnutrition aiguë chez des enfants de 6 à 59 mois en Afrique Sub-saharienne dans le cadre d’un programme de recherche co-construit entre humanitaires et chercheurs

Evaluation of a simplified management strategy for acute malnutrition in children aged 6-59 months in sub-Saharan Africa, as part of a research programme developed jointly by humanitarian workers and researchers.

• Auteur / Autrice : Maguy Daures
• Direction : Renaud Becquet
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Santé publique Option Epidémiologie
• Date : Soutenance le 16/04/2024
• Etablissement(s) : Bordeaux
• Ecole(s) doctorale(s) : Sociétés, Politique, Santé Publique
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Bordeaux population Health
• Jury : Président / Présidente : Xavier Anglaret
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Paluku Bahwere, Minh Tram Le
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Yves Martin-Prevel, Dominique Roberfroid

Mots clés

Mots clés contrôlés

Malnutrition aigüe sévère

Chez le nourrisson

Afrique subsaharienne

Chez l'enfant

Malnutrition

Mots clés libres

Malnutrition aigue

Essai clinique randomisé

Périmètre brachial

Niger

Afrique

Enfant

Acute malnutrition

Randomised clinical trial (RCT)

Mid Upper Arm Circumference (MUAC)

Niger

Children

Africa

Résumé

La malnutrition aiguë (MA) est un défi mondial, touchant 45 millions d'enfants de moins de 5 ans et est une cause sous-jacente de 800 000 décès annuels. Les protocoles de prise en charge, bien que efficaces, souffrent d'un financement insuffisant et d'une couverture limitée. Ces protocoles divisés en deux programmes pour les enfants malnutris aigus sévères et modérés sont complexes et utilisent des traitements différents avec des dosages non optimaux. Pour répondre à ces défis, l’organisation non gouvernementale (ONG) « The Alliance for International medical action » (ALIMA) a développé le protocole « the Optimizing treatment for acute malnutrition » (OptiMA) visant à traiter tous les enfants présentant un Périmètre Brachial (PB) < 125 mm ou des œdèmes en utilisant un unique aliment thérapeutique prêt à l’emploi (ATPE) avec un dosage dégressif en fonction du PB et du poids. En 2016, ALIMA, l’équipe de recherche GHiGS (Global Health in the Global South, Inserm/IRD/Université de Bordeaux) et le programme PAC-CI à Abidjan, ont fondé le consortium CORAL (Clinical and Operational Research Alliance) visant à co-construire une recherche entre humanitaires et chercheurs dans des pays souvent oubliés par la recherche mondiale en raison de l'instabilité politique et des conflits. Ce travail de thèse explore l'évaluation du protocole OptiMA à travers plusieurs études, dont un essai pilote au Burkina Faso et un essai clinique randomisé au Niger, conduits au sein de CORAL. Un premier essai pilote pragmatique « OptiMA Burkina Faso » mené en 2017 auprès de 4,958 enfants inclus avec PB<125mm ou œdèmes a montré une bonne compréhension de la table de dosage OptiMA à l’échelle d’un district, avec un taux de récupération de 86,3%. Néanmoins, l'absence d'un groupe de comparaison avait souligné la nécessité d'essais cliniques robustes. Le consortium CORAL a alors initié deux essais cliniques dans des contextes différents en République démocratique du Congo (RDC) puis au Niger. Ce travail se concentre sur l'essai OptiMA Niger, qui a évalué les protocoles simplifiés de prise en charge de la MA, comparant OptiMA et la stratégie ComPAS, « The Combined Protocol for Acute Malnutrition Study » (interventions) au protocole national du Niger (contrôle). ComPAS, développé par l’ONG International Rescue Committee (IRC), propose la même approche qu’OptiMA mais détermine la ration d’ATPE de façon très simplifiée sur la base seule du PB et fournit moins d’ATPE qu’OptiMA. Cet essai de non-infériorité à trois bras, randomisé individuellement et mené à Mirriah, au Niger, en 2021-22, a inclus des enfants de 6 à 59 mois souffrant de MA non compliquée définie par un PB < 125 mm ou des œdèmes. Le critère principal était l’issue favorable à 6 mois, définie comme étant en vie et sans rechute. Le critère secondaire était la récupération chez les enfants avec un PB< 115 mm ou des œdèmes défini au cours des 6 mois par : au moins 4 semaines de traitement, absence de fièvre (>37,5°), absence d'œdèmes et PB≥125 mm pendant deux semaines consécutives. Entre le 31 mars et le 23 décembre 2021, 1 732 enfants avec PB <125 mm ou œdèmes et 1 140 enfants présentant un PB <115 mm ou des œdèmes ont été randomisés (1 :1 :1). Les résultats n’ont pas démontré la non-infériorité pour les critères de jugement mais les trajectoires de gains de poids et de PB similaires 6 mois post randomisation dans les 3 bras suggèrent que la réduction progressive de la supplémentation n'a pas eu d'impact négatif sur la croissance de l’enfant, même les plus vulnérables, alors que 40 % d'enfants supplémentaires pourraient être traités sans que le coût des ATPE n'augmente. Dans cet essai mené au Niger, bien que la non-infériorité (ITT et PP) pour les critères de jugement n'ait pas été démontrée, les gains de poids et de PB similaires 6 mois post randomisation dans les bras ComPAS et contrôle suggèrent que la réduction de la ration de supplémentation (…)

Acute malnutrition (AM) is a major public health concern, affecting 45 million children under 5 years of age. It is an underlying cause of 800,000 deaths each year. Existing treatment protocols, while effective, suffer from insufficient funding and limited coverage. Furthermore, these protocols, divided into two programmes for severe and moderate acute malnourished children, are complex to put in place and use different treatments with sub-optimal dosages. In response to these challenges, the non-governmental organisation (NGO) The Alliance for medical action (ALIMA) has developed the « Optimising treatment for acute malnutrition » (OptiMA) protocol. The OptiMA aims to treat any children presenting Mid-Upper Arm Circumference (MUAC)<125 mm or oedema with a single ready-to-use therapeutic food (RUTF) with degressive dosage according to MUAC and weight In 2016, ALIMA, the GHiGS research team (Global Health in the Global South, Inserm/IRD/University of Bordeaux) in Bordeaux and the PAC-CI programme in Abidjan, founded the CORAL (Clinical and Operational Research Alliance) consortium in order to co-construct research activities between humanitarians and researchers in countries often forgotten by global research due to political instability and conflict. This thesis explores the evaluation of the OptiMA protocol through several studies, including a pilot trial in Burkina Faso and a randomized clinical trial in Niger, conducted within CORAL. A first pragmatic pilot trial "OptiMA Burkina Faso" was conducted in 2017 including 4,958 children with MUAC<125mm or oedema. The study has shown a good understanding of the OptiMA dosing table at district level, which led to a recovery rate of 86.3%. However, the lack of a comparison group was an issue, highlighting the need for more robust clinical trials. The CORAL consortium therefore initiated two clinical trials in different settings in the Democratic Republic of Congo (DRC) and Niger. This thesis work focuses on the OptiMA Niger trial, which evaluated two simplified AM management protocols, namely the OptiMA and the ComPAS "The Combined Protocol for Acute Malnutrition Study" strategies (interventions), which were compared with the Niger's national protocol (control). The ComPAS, developed by the NGO International Rescue Committee (IRC) with the same approach as OptiMA, determines the RUTF in a very simplified way, based solely on MUAC, and provides fewer RUTF than OptiMA. This three-arm, individually randomized, non-inferiority controlled trial, conducted in Mirriah, Niger, in 2021-22, included children aged 6-59 months with uncomplicated AM defined by MUAC<125 mm or oedema. The primary endpoint was the « favorable » outcome at 6 months, defined as being alive and without relapse. The secondary endpoint was nutritional recovery in children with MUAC<115 mm or oedema defined over 6 months as at least 4 weeks of treatment, absence of fever (>37.5°) and MUAC≥125 mm and no oedema for two consecutive weeks. Between 31 March and 23 December 2021, 1,732 children with MUAC <125 mm or oedema and 1,140 children with MUAC <115 mm or oedema were randomized (1:1:1). The findings did not demonstrate non-inferiority for any of the main outcomes, but the similar weight and MUAC gains trajectories 6 months post-randomization in the 3 arms suggest that the progressive reduction in supplementation did not have a negative impact on growth, even for the most vulnerable children, whereas 40% more children could be treated without increasing the cost of RUTFs. These trials have provided scientific evidence needed to scale up simplified protocols in emergency health setting. The CORAL consortium demonstrated its strength through the implementation of individually randomized clinical trials conducted rigorously in complex areas.