Planification territoriale des soins en France pour assurer la qualité et la sécurité des soins : apport des études sur les bases de données administratives françaises
Auteur / Autrice : | Mathieu Levaillant |
Direction : | Benoît Vallet |
Type : | Thèse de doctorat |
Discipline(s) : | Recherche clinique, innovation technologique, santé publique |
Date : | Soutenance le 15/12/2022 |
Etablissement(s) : | Université de Lille (2022-....) |
Ecole(s) doctorale(s) : | École doctorale Biologie-Santé (Lille ; 2000-....) |
Partenaire(s) de recherche : | Laboratoire : Evaluation des technologies de santé et des pratiques médicales - Evaluation des technologies de santé et des pratiques médicales - ULR 2694 |
Jury : | Président / Présidente : Dominique Le Guludec |
Examinateurs / Examinatrices : Cécile Courrèges, Philippe Michel, Antoine Lamer, Emmanuel Chazard | |
Rapporteurs / Rapporteuses : Sandra Bertezene, Stéphanie Gentile |
Résumé
La littérature scientifique plaide depuis les années 1990 en faveur d'un effet du volume d'activité d'un établissement sur le devenir du patient après chirurgie. Si ce constat conclut généralement les travaux menés sur le sujet, les méthodes utilisées en limitent en réalité la généralisation des conclusions.Objectifs L'objectif était d'explorer l'effet des caractéristiques des établissements hospitaliers sur le devenir des patients, à partir du Système National des Données de Santé (SNDS). L'enjeu était autant d'évaluer les indicateurs de qualité des soins que de proposer aux autorités des méthodes de monitorage de la population et d'évaluation du parcours de soin des patients.Méthode Une revue de la littérature a été réalisée pour étudier les manières d'évaluer l'impact du centre hospitalier sur le devenir des patients, permettant ensuite de guider les travaux. Les conclusions de cette revue ont permis de développer la méthode utilisée pour extraire les données du SNDS pour 3 activités chirurgicales : l'arthroplastie totale de hanche, la prostatectomie radicale et l'accouchement, chacune présentant des caractéristiques d'intérêt. L'arthroplastie est un acte fréquent dont l'indication est double : traumatique ou arthrosique ; la prostatectomie est une chirurgie oncologique soumise à seuil d'activité ; l'accouchement est une activité régionalisée et graduée depuis 1998.Les critères de jugements principaux ont été adaptés à chaque chirurgie. La mortalité et la réadmission à l'hôpital à 90 jours ont été analysées chez les patients après arthroplastie, les complications précoces et la survie sans récidive à 3 ans après une prostatectomie, et les complications maternelles et néonatales après un accouchement à l'aide de scores spécifiques adaptés aux bases administratives.Résultats Après une arthroplastie de hanche, l'âge, le sexe, et le score de Charlson étaient retrouvés associés à la mortalité et à la réadmission. Les établissements de haut volume étaient associés à une mortalité inférieure à 90 jours chez les patients opérés pour fracture (HR = 0,1 ; p<0,01). Concernant la prostatectomie, la survie sans récidive à 3 ans était supérieure chez les patients avec le moins de comorbidités, dans les établissements privés non lucratifs (HR = 0,43 ; p = 0,006) et dans ceux de haut volume (3ème et 4ème quartiles, HR à 0,38 et à 0,60 respectivement ; p<0,05). L'analyse distinguant les établissements ayant ou non dépassé le seuil fixé à 30 chirurgies par an ne montrait pas d'effet du volume.A propos de l'accouchement, les établissements de haut volume étaient associés à un meilleur pronostic pour la mère et le nouveau-né (3ème et 4ème quartiles respectivement, avec OR à 0,86 et à 0,85 ; p < 0,01) dans les analyses multivariées. La distance entre le domicile et la maternité et un temps de trajet supérieur à 30 minutes étaient associés à une morbidité supérieure chez le nouveau-né (p < 0,001). Interprétation Si le volume a un effet certain sur les chirurgies étudiées, il n'est pas constant selon le critère de jugement utilisé et concerne surtout les très hauts volumes. Les comorbidités des patients semblent en revanche un critère de choix des établissements autorisant la réalisation des actes étudiés avec le plus de sécurité. L'utilisation brute de ces résultats en termes de planification sanitaire pourrait, sous couvert d'une apparente course à la qualité, avoir un effet délétère sur l'accès aux soins, agissant comme catalyseur des inégalités de santé. Il semble donc nécessaire de mettre en balance l'effet du volume avec l'accessibilité, en cherchant le bon curseur entre proximité, qualité et volume.La modélisation réalisée du territoire français suggère que la bonne réorganisation des établissements devrait se faire selon une graduation des soins permettant aux personnes présentant le plus de comorbidités d'être prises en charge dans des établissements de « référence », dont il convient de s'assurer de l'accessibilité.