Planification territoriale des soins en France pour assurer la qualité et la sécurité des soins : apport des études sur les bases de données administratives françaises

Territorial planning of care in France to ensure the quality and safety of care : contribution of the study on French administrative databases

• Auteur / Autrice : Mathieu Levaillant
• Direction : Benoît Vallet
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Recherche clinique, innovation technologique, santé publique
• Date : Soutenance le 15/12/2022
• Etablissement(s) : Université de Lille (2022-....)
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Biologie-Santé (Lille ; 2000-....)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Evaluation des technologies de santé et des pratiques médicales - Evaluation des technologies de santé et des pratiques médicales - ULR 2694
• Jury : Président / Présidente : Dominique Le Guludec
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Cécile Courrèges, Philippe Michel, Antoine Lamer, Emmanuel Chazard
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Sandra Bertezene, Stéphanie Gentile

Mots clés

Mots clés contrôlés

Qualité des soins de santé

Santé publique -- Planification

Bases de données médico-administratives

Hôpitaux -- Services

France

Soins médicaux -- Qualité -- Contrôle

Mots clés libres

Qualité des soins

Volume d’activité

Organisation territoriale

Bases médico-administratives

Quality of care

Volume of activity

Territorial organization

Medico-Administrative databases

Résumé

La littérature scientifique plaide depuis les années 1990 en faveur d'un effet du volume d'activité d'un établissement sur le devenir du patient après chirurgie. Si ce constat conclut généralement les travaux menés sur le sujet, les méthodes utilisées en limitent en réalité la généralisation des conclusions.Objectifs L'objectif était d'explorer l'effet des caractéristiques des établissements hospitaliers sur le devenir des patients, à partir du Système National des Données de Santé (SNDS). L'enjeu était autant d'évaluer les indicateurs de qualité des soins que de proposer aux autorités des méthodes de monitorage de la population et d'évaluation du parcours de soin des patients.Méthode Une revue de la littérature a été réalisée pour étudier les manières d'évaluer l'impact du centre hospitalier sur le devenir des patients, permettant ensuite de guider les travaux. Les conclusions de cette revue ont permis de développer la méthode utilisée pour extraire les données du SNDS pour 3 activités chirurgicales : l'arthroplastie totale de hanche, la prostatectomie radicale et l'accouchement, chacune présentant des caractéristiques d'intérêt. L'arthroplastie est un acte fréquent dont l'indication est double : traumatique ou arthrosique ; la prostatectomie est une chirurgie oncologique soumise à seuil d'activité ; l'accouchement est une activité régionalisée et graduée depuis 1998.Les critères de jugements principaux ont été adaptés à chaque chirurgie. La mortalité et la réadmission à l'hôpital à 90 jours ont été analysées chez les patients après arthroplastie, les complications précoces et la survie sans récidive à 3 ans après une prostatectomie, et les complications maternelles et néonatales après un accouchement à l'aide de scores spécifiques adaptés aux bases administratives.Résultats Après une arthroplastie de hanche, l'âge, le sexe, et le score de Charlson étaient retrouvés associés à la mortalité et à la réadmission. Les établissements de haut volume étaient associés à une mortalité inférieure à 90 jours chez les patients opérés pour fracture (HR = 0,1 ; p<0,01). Concernant la prostatectomie, la survie sans récidive à 3 ans était supérieure chez les patients avec le moins de comorbidités, dans les établissements privés non lucratifs (HR = 0,43 ; p = 0,006) et dans ceux de haut volume (3ème et 4ème quartiles, HR à 0,38 et à 0,60 respectivement ; p<0,05). L'analyse distinguant les établissements ayant ou non dépassé le seuil fixé à 30 chirurgies par an ne montrait pas d'effet du volume.A propos de l'accouchement, les établissements de haut volume étaient associés à un meilleur pronostic pour la mère et le nouveau-né (3ème et 4ème quartiles respectivement, avec OR à 0,86 et à 0,85 ; p < 0,01) dans les analyses multivariées. La distance entre le domicile et la maternité et un temps de trajet supérieur à 30 minutes étaient associés à une morbidité supérieure chez le nouveau-né (p < 0,001). Interprétation Si le volume a un effet certain sur les chirurgies étudiées, il n'est pas constant selon le critère de jugement utilisé et concerne surtout les très hauts volumes. Les comorbidités des patients semblent en revanche un critère de choix des établissements autorisant la réalisation des actes étudiés avec le plus de sécurité. L'utilisation brute de ces résultats en termes de planification sanitaire pourrait, sous couvert d'une apparente course à la qualité, avoir un effet délétère sur l'accès aux soins, agissant comme catalyseur des inégalités de santé. Il semble donc nécessaire de mettre en balance l'effet du volume avec l'accessibilité, en cherchant le bon curseur entre proximité, qualité et volume.La modélisation réalisée du territoire français suggère que la bonne réorganisation des établissements devrait se faire selon une graduation des soins permettant aux personnes présentant le plus de comorbidités d'être prises en charge dans des établissements de « référence », dont il convient de s'assurer de l'accessibilité.

Introduction Since the 1990s, the scientific literature has argued in favor of a volume-outcome relationship in surgery. Although this observation generally concludes the work carried out on the subject, the methods used limit the generalization of the conclusions.Objectives : The objective was to explore the effect of hospital characteristics on patient outcomes, using the National Health Data System (SNDS). The aim was both to evaluate quality of care indicators and to propose to the authorities methods for monitoring the population and evaluating the patient's care pathway.MethodA literature review was carried out to study methods used to assess the volume-outcome relationship, which then guided the work. The findings of this review were used to develop the method used to extract data from the SNDS for 3 surgical activities: total hip arthroplasty, radical prostatectomy, and childbirth, each with characteristics of interest. Arthroplasty is a frequent procedure with a dual indication: traumatic or arthrosic; prostatectomy is an oncological surgery subject to an activity threshold in France; childbirth is a regionalized and graduated activity since 1998.The main evaluation criteria were adapted to each surgery. Mortality and 90-day hospital readmission were analyzed in patients after arthroplasty, early complications and 3-year recurrence-free survival after prostatectomy, and maternal and neonatal complications after delivery using specific scores adapted to administrative databases.ResultsAfter hip arthroplasty, age, sex, and Charlson score were found to be associated with mortality and readmission. High-volume facilities were associated with lower 90-day mortality in patients operated on for fracture (HR=0.1; p<0.01).Regarding prostatectomy, 3-year recurrence-free survival was higher in patients with the fewest comorbidities, at private nonprofit facilities (HR=0.43; p=0.006) and high-volume facilities (3rd and 4th quartiles, HR at 0.38 and 0.60, respectively; p<0.05). Analysis distinguishing facilities that did or did not exceed the threshold of 30 surgeries per year showed no effect of volume.Regarding delivery, high-volume facilities were associated with better maternal and newborn outcome (3rd and 4th quartiles, respectively, with OR at 0.86 and 0.85; p<0.01) in multivariate analyses. Home-to-maternity distance and travel time greater than 30 minutes were associated with higher newborn morbidity (p < 0.001).InterpretationWhile volume has a definite effect on the surgeries studied, it is not consistent by the endpoint used and is most relevant for very high volumes. Patient comorbidities, on the other hand, seem to be a criterion for choosing the institutions that allow the procedures studied to be performed with the greatest safety. The crude use of these results in terms of health planning could, under cover of an apparent race for quality, have a deleterious effect on access to care, acting as a catalyst for health inequalities. It therefore seems necessary to balance the effect of volume with accessibility, by seeking the right cursor between proximity, quality and volume.The modelling of the French territory suggests that the correct reorganization of establishments should be based on a gradation of care allowing people with the most co-morbidities to be cared for in "reference" establishments, the accessibility of which must be ensured.