Accelerating towards malaria elimination in South East Asia : identifying and delineating residual pockets of transmission
Vers l'élimination du paludisme dans le sud-est de l'Asie : identification et délimitation des poches de transmission résiduelle
Résumé
After decades of global malaria reduction, some countries are now aiming to eliminate this disease. The countries of the Greater Mekong Subregion committed to elimination by 2030. With intensified elimination efforts, malaria transmission becomes fragmented, and high incidence is restricted to remote areas. Some groups are particularly exposed, e.g. forest goers in Cambodia. Risk patterns must be well understood to tailor interventions to the local context. Missed milestones indicate the need for more efficient elimination programmes. This thesis set out to delineate risk heterogeneity in a remote, high-incidence part of Cambodia. Across villages along a gradient of proximity to the forest, we stratified the risk of PCR-detectable infections by gender, age, forest-going, and residence inside or outside the forest. We applied established tools for spatial cluster detection and introduced the spatial signature method to malaria epidemiology, i.e. determining the prevalence within increasing distance to index infections. This way, we also assessed spatial and spatiotemporal clustering of infections in observational studies from Brazil, Thailand, Solomon Islands, and Senegal. In Cambodia, we demonstrated that pockets of high prevalence of Plasmodium spp. infections persist in the country, predominated by P. vivax and asymptomatic, sub-patent infections. This burden can decrease to near zero within a few kilometres of forested areas. While forest work by male adolescents and adults is the strongest behavioural driver of infection risk, in villages inside the forest the whole population is affected. Particularly in Cambodia, Brazil, and Thailand, infections increasingly clustered closer to other infections in space and time. Clustering tended to intensify at lower overall prevalence in the study area. Given remaining pockets of high transmission, Cambodia has scaled up its village and mobile malaria worker programme. The country has also finally started implementing radical cure against P. vivax relapses. However, rapid diagnostic tests and passive case detection will continue to miss most asymptomatic, sub-patent infections. The more homogeneous risk in forest goers and villages could justify mass drug administration or testing and treatment. The clustering of infections in a few hundred metres argues for reactive approaches that include neighbouring households. In summary, this thesis improved the understanding of persisting malaria and offered new tools that hopefully help to accelerate towards malaria elimination.
Après plusieurs décennies marquées par un déclin global du paludisme, les pays de la sous-région du Grand Mékong se sont engagés à l'éliminer d'ici 2030. Avec l'intensification des efforts d'élimination, les zones de forte incidence du paludisme se restreignent aux régions reculées. Certaines populations sont particulièrement exposées, notamment lors de déplacements en zones forestières. Le risque d’infection doit être bien décrit afin d’adapter localement les stratégies d’intervention. Les retards par rapport aux objectifs prévus d’élimination confirment la nécessité d’améliorer les programmes de contrôle. Cette thèse a eu pour but de décrire et comprendre l'hétérogénéité du risque d’infection dans une région reculée du Cambodge. Nous avons stratifié le risque, en exploitant des covariables démographiques et géographiques, et avons appliqué des outils existants pour la détection de clusters. Nous avons introduit la notion de signature spatiale de la transmission pour l’épidémiologie du paludisme. A partir de cas index confirmés par PCR, nous avons décrit l’évolution de la prévalence en fonction de la distance aux cas, et avons étendu cette analyse aux études menées au Cambodge, au Brésil, en Thaïlande, aux Îles Salomon et au Sénégal. Au Cambodge, nous avons démontré que des poches de prévalence élevées d'infections à Plasmodium spp. subsistent, majoritairement causées par des infections de P. vivax, asymptomatiques et difficiles à détecter en routine. La zone d’influence de ces poches ne dépasse pas quelques kilomètres en bordure des zones forestières. Le travail en forêt est le facteur de risque le plus important à l’échelle de la population, et le risque s’étend à l’ensemble des habitants des villages forestiers. Au Cambodge, au Brésil et en Thaïlande, les cas index et secondaires sont très proches, géographiquement et dans le temps. Le Cambodge a intensifié son programme de lutte à l’échelle locale et introduit le traitement « radical » des infections récurrentes à P. vivax. Cependant, la détection passive des cas continuera à manquer la plupart des infections. Le risque homogène dans les villages forestiers pourrait justifier des campagnes de distribution massive d’antipaludéens. Le faible rayonnement géographique des clusters plaide en faveur d'approches réactives restreintes aux foyers avoisinants. En résumé, cette thèse a amélioré la compréhension du paludisme résiduel et propose de nouveaux outils qui aideront à son élimination.
Origine : Version validée par le jury (STAR)