Gouverner par les finances sociales : les influences de la LFSS sur la (re)configuration du système de de santé

Governing by Social Finances : Influences of the LFSS on the Recalibration of the Health System

• Auteur / Autrice : Maurice-Pierre Planel
• Direction : Yves Palau
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Sciences Politiques
• Date : Soutenance le 15/12/2022
• Etablissement(s) : Paris Est
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Organisations, marchés, institutions
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Laboratoire Interdisciplinaire d'étude du Politique Hannah Arendt (Créteil) - LIPHA - Laboratoire Interdisciplinaire d’étude du Politique – Hannah Arendt / LIPHA-UPEC
• Jury : Président / Présidente : Anne-Sophie Ginon
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Yves Palau, Patrick Hassenteufel, Pierre Vercauteren, Anne-Claire Dufour, Fabrice Hamelin
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Patrick Hassenteufel, Pierre Vercauteren

Mots clés

Mots clés contrôlés

Services de santé -- Réforme

Sécurité sociale -- Finances

Mots clés libres

Renforcement de l'Etat

Politique de contrainte

Nouvelle gestion publique

Changement

Politics of retrenchment

State capacities

New public management

Résumé

Gouverner par les finances sociales : les influences de la LFSS sur la (re)configuration du système de de santéL’État providence est confronté à de profondes recompositions. Les dynamiques de changement qui peuvent être identifiées ne présagent cependant pas de la fin de toute influence étatique. Ce retour de l’État s’accompagne d’un renouveau des processus de définition des objectifs de l’action publique. Ces travaux insistent sur le fait que le maintien des capacités d’action de l’État passe par un renouvellement des répertoires d’action étatique. Notre travail s’inscrit dans cette perspective qui insiste sur le maintien de l’influence étatique, voire son accroissement dans certains secteurs mais soutient qu’une partie de ces recompositions s’appuie non pas sur de nouveaux modes d’action mais plutôt sur une radicalisation des répertoires historiquement utilisés par l’État pour piloter les politiques publiques, répertoires qui sont importées progressivement dans le secteur de la santé dont l’organisation avait été historiquement laissée aux médecins, à l’assurance maladie et aux collectivités locales. La discussion de cette hypothèse repose sur l’analyse de l’influence des lois de financement de la sécurité sociale (LFSS) sur la (re)configuration du système de santé. Nous devons partir du constat selon lequel l’analyse des questions budgétaires n’a tenu qu’une place secondaire dans l’analyse des politiques publiques durant de nombreuses années. Un renouveau de ces études est perceptible à compter de la fin des années 1990. Ces travaux permettent d’analyser le rôle des finances publiques comme instrument de l’exercice du pouvoir et comme moyen d’action publique. Selon A. Siné (2006), le Gouvernement des finances publiques est porteur de deux perspectives. La première est celle du processus de fabrication des lois budgétaires. «Il s’agit alors d’analyser l’ensemble du processus budgétaire et de considérer la spécificité des jeux qui s’y déroulent, engageant le Parlement, les commissions des finances, l’exécutif » (Bezes, Siné 2011). La seconde est celle des politiques de contrainte, « c’est-à-dire la manière dont se développent historiquement et s’exercent en période de crise budgétaire et/ou de politiques économiques faisant le choix de contracter les dépenses publiques» (Bezes, Siné 2011).Cette grille d’analyse peut être transposée dans le champ des finances sociales, les lois de financement de la sécurité sociale (LFSS) jouant le rôle des lois de finances. Reposant sur une idée simple mais forte celle de l’enveloppe globale, la LFSS se propose de se substituer aux actions de baisse des prestations et hausse des recettes qui caractérisent les plans de redressement des comptes successifs. De façon générale ces analyses ne portent que peu sur l’influence de la LFSS sur la (re)configuration du système de santé. Il s’agit maintenant de préciser notre démarche de recherche .En premier lieu, nous poserons l’hypothèse qu’à compter du début des années 1990, la politique de retranchement menée par les pouvoirs publics ne porte plus principalement sur le niveau des prestations, ni sur l’apport de nouveaux financements mais sur l’encadrement de la rémunération des offreurs de soins. En second lieu, nous essayerons de montrer que la création des LFSS institutionnalise la politique de contrainte budgétaire et que cet instrument est conçu pour mener une politique de régulation de l’offre. Troisièmement nous voudrions montrer comment la création de la LFSS a ouvert une réflexion sur les modalités d’élaboration d’une politique globale de santé qui relève de la compétence de l’Etat. Et comment cette politique de santé permet de faire émerger un processus de reconfiguration du système de santé porté par des valeurs apparemment non budgétaires et pourtant au service de la politique de contrainte.

Governing by Social Finances: Influences of the LFSS on the Recalibration of the Health SystemThe welfare state is facing profound changes. The dynamics of change that can be identified do not, however, presage the end of all state influence. This return of the state is accompanied by a renewal of the processes for defining the objectives of public action. These studies insist on the fact that maintaining the State's capacity for action requires a renewal of the repertoires of State action. Our work is in line with this perspective, which insists on the maintenance of state influence, and even its increase in certain sectors, but maintains that part of these recompositions is based not on new modes of action, but rather on a radicalization of the repertoires historically used by the state to steer public policies, repertoires that are being progressively imported into the health sector, the organization of which had historically been left to doctors, health insurance and local authorities. The discussion of this hypothesis is based on an analysis of the influence of social security financing laws (LFSS) on the (re)configuration of the health system.We have to start from the observation that the analysis of budgetary issues has held only a secondary place in public policy analysis for many years. A revival of these studies has been perceptible since the end of the 1990's. This work makes it possible to analyze the role of public finances as an instrument for the exercise of power and as a means of public action. According to A. Siné (2006), the government of public finances has two perspectives. The first is that of the process of making budgetary laws. "It is a question of analyzing the entire budgetary process and considering the specificity of the games that take place there, involving Parliament, the finance committees, the executive, "the dedicated administrations, and the control or expert bodies" (Bezes, Siné 2011). The second is that of constraint policies, "that is, the way in which restrictive measures or budget cuts are historically developed and exercised in periods of budgetary crisis and/or economic policies that choose to contract public spending" (Bezes, Siné 2011). This perspective echoes many works.This analytical framework can be transposed to the field of social finance, with the Social Security Financing Acts (LFSS) playing the role of finance acts.Based on the simple but powerful idea of a global envelope, the LFSS is intended to replace the actions of reducing benefits and increasing revenues that characterize the successive plans to redress the accounts.In general, these analyses do not address the influence of the LFSS on the (re)configuration of the health system. We will now specify our research approach.Firstly, we shall assume that, from the beginning of the 1990s, the politics of retrenchment pursued by the public authorities no longer relates mainly to the level of benefits, nor to the provision of new funding, but to the regulation of the remuneration of health care providers.Secondly, we will try to show that the creation of the LFSS institutionalizes the policy of budgetary constraint and that this instrument is designed to conduct a policy of supply regulation.Thirdly, we would like to show how the creation of the LFSS has opened a reflection on the modalities of elaboration of a global health policy that falls within the competence of the State. And how this health politicy allows a process of reconfiguration of the health system to emerge, driven by apparently non-budgetary values and yet serving the politics of retrenchment.