Thèse soutenue

Stratégie alternative de prévention de la transmission mère-enfant de l’hépatite B au Cambodge : l’étude ANRS 12345 TA PROHM

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Auteur / Autrice : Olivier Segeral
Direction : Laurence Meyer
Type : Thèse de doctorat
Discipline(s) : Santé publique - épidémiologie
Date : Soutenance le 17/12/2021
Etablissement(s) : université Paris-Saclay
Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Santé Publique
Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Centre de recherche en épidémiologie et santé des populations (Villejuif, Val-de-Marne ; 2010-....)
référent : Université Paris-Saclay. Faculté de médecine (Le Kremlin-Bicêtre, Val-de-Marne ; 2020-....)
graduate school : Université Paris-Saclay. Graduate School Santé publique (2020-....)
Jury : Président / Présidente : Olivier Lambotte
Examinateurs / Examinatrices : Maud Lemoine, Nicolas Nagot, Yusuke Shimakawa, Pierre-Marie Girard
Rapporteurs / Rapporteuses : Maud Lemoine, Nicolas Nagot

Résumé

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La transmission mère-enfant (TME) de l’infection par le virus de l’hépatite B (VHB) est à l’origine de la plupart des hépatites B chroniques dans les pays à forte endémie pour le VHB. La prévention repose sur la vaccination précoce des nouveau-nés a la naissance et, pour les femmes positives pour l’AgHBs, sur l’administration d’un traitement antiviral au troisième trimestre si la charge virale VHB est > 5.3 log10 UI/mL et d’immunoglobulines (HBIg) au nouveau-né. Au Cambodge, les prévalences du VHB chez les femmes enceintes, les enfants âgés de 5 à 7 ans et chez ceux nés de mères positives pour l’AgHBs ont été estimées à 4%, 0.6% et 10%, respectivement.L’objectif de cette thèse était de concevoir et évaluer un programme de réduction de la TME du VHB au Cambodge en utilisant une stratégie basée sur les outils disponibles dans le pays. Ce travail s’est construit autour de l’étude ANRS 12345 TA PROHM dont l’objectif était d’évaluer l’efficacité d’une stratégie alternative sans HBIg de prévention de la TME du VHB au Cambodge basée sur 1/l’utilisation de tests de diagnostic rapides (TDR) AgHBs et AgHBe pour le dépistage et la prise en charge de l’infection VHB en peripartum 2/un traitement par Tenofovir (TDF) à partir de 24 semaines d’aménorrhée des femmes éligibles 3/une vaccination précoce pour tous les enfants à la naissance (< 2 heures de vie).La première étape du travail de thèse a été de valider l’utilisation des 2 TDRs, l’AgHBs pour le dépistage de l’infection VHB et l’AgHBe pour décider de l’éligibilité au TDF. Une première évaluation a mis en évidence l’excellente performance du TDR AgHBs comparé à une technique immunoenzymatique mais une sensibilité insatisfaisante du TDR AgHBe pour identifier les femmes avec un niveau d'ADN VHB > 5,3 log10 UI/mL. Un nouvel algorithme sélectionnant les femmes AgHBe positives et celles AgHBe négatives avec un taux d’ALAT > 40 U/L a permis d’augmenter la sensibilité de 17% pour ce seuil de charge virale et a été utilisé dans l’étude à partir de Janvier 2019.De 2017 à 2020, 21 251 femmes ont été dépistées en consultation anténatale dans 5 hopitaux cambodgiens. Parmi elles, 1194 ont pu être incluses dans l’étude dont 338 (28%) étaient éligibles au TDF. En l’absence d’HBIg, le taux de TME du VHB était de 1.48% [IC95%, 0.40-3.74] pour les femmes éligibles au TDF et de 0% [IC95%, 0-1.41] pour celles traitées plus d'un mois avant l'accouchement. Ce taux était de 8.33% [IC95%, 1.75–22.5] pour celles traitées moins d’un mois, soulignant l’importance du dépistage précoce pendant la grossesse. Pour les femmes non éligibles au TDF, le taux de transmission était de 1.06% [IC95%, 0.39-2.30], la transmission survenant chez des femmes hautement virémiques non dépistées par l’algorithme.Ce travail montre qu’une stratégie alternative sans HBIg utilisant un traitement antiviral prophylactique maternel par TDF pendant au moins un mois avant l’accouchement associé à une vaccination précoce du nourrisson à la naissance permet de prévenir la TME du VHB. Cette stratégie est applicable en zones décentralisées, ce qui est essentiel pour des pays comme le Cambodge où l’accès au plateau technique est limité aux capitales ou aux grandes villes. Une telle stratégie doit maintenant être implantée en zones rurales en intégrant une analyse des coûts et des circuits d’approvisionnement en médicaments et réactifs afin d’amorcer l’engagement politique nécessaire pour un passage à l’échelle sur l’ensemble du pays.