Le consentement des patients candidats à un dispositif d'assistance ventriculaire gauche (DAVG) : une réflexion éthique sur la notion d'autonomie relationnelle dans le contexte sanitaire

The consent of patients selected for a Left Ventricular Assist Device Implant( LVAD) : an ethical reflection on the notion of relational autonomy in the clinical context

Il consenso dei pazienti candidati ad un dispositivo di assistenza ventricolare sinistra(LVAD) : una riflessione etica sulla nozione di autonomia relazionale nel contesto sanitario

• Auteur / Autrice : Sara Roggi
• Direction : Maria Michela Marzano, Mario Picozzi
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Philosophie, épistémologie
• Date : Soutenance le 18/06/2021
• Etablissement(s) : Université Paris Cité en cotutelle avec Università degli studi dell'Insubria (Varese, Italie)
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Sciences des sociétés (Paris ; 2019-....)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Centre de recherches sur les liens sociaux (Paris ; 2002-....)
• Jury : Président / Présidente : Marianna Gensabella Furnari
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Marianna Gensabella Furnari, Fabrizio Turoldo, Massimo Reichlin, Marta Spranzi
• Jury : Rapporteur / Rapporteuse : Fabrizio Turoldo, Massimo Reichlin

Mots clés

Mots clés contrôlés

Aidants naturels

Éthique médicale

Relations personnel médical-patient

Consentement éclairé (droit médical)

Assistance ventriculaire gauche

Mots clés libres

Dispositif

Coeur

Consentement

Autonomie

Relation

Device

Heart

Consent

Autonomy

Relationship

Dispositivo

Cuore

Consenso

Autonomia

Relazione

Résumé

Les dispositifs d'assistance ventriculaire gauche (DAVG) sont un traitement alternatif pour les patients atteints d'une insuffisance cardiaque. Si, d'une part, l'implantation prolonge l'espérance de vie, d'autre part, plusieurs effets secondaires pourraient surgir pendant le suivi. En prenant en compte les complexités déterminées par l'activation du dispositif, un aide-soignant (généralement un proche) responsable de la gestion quotidienne du traitement médical devrait toujours accompagner le patient. En d'autres termes, puisque l'aide-soignant est responsable du bien-être du patient, obtenir le consentement du premier est aussi important qu'obtenir celui du second. La composition hétérogène de la phase avant l'implantation nous conduit à nous interroger sur la nature du consentement exprimé par l'autonomie du patient. De plus, nous suggérons d'évaluer le rôle de tout composant de la phase décisionnelle ainsi que leur compatibilité avec l'autodétermination du patient. Le défi éthique majeur est de démontrer si et comment le consentement de ce dernier pourrait maintenir sa nature autonome, malgré la présence de facteurs impliqués dans le processus décisionnel. Dans l'objectif d'évaluer les composants du développement du consentement, nous avons proposé une étude quantitative au De Gasperis Cardio Center (ASST Grande Ospedale Metropolitano, Niguarda (MI), Italie). Nous avons élaboré une enquête aux patients sélectionnés pour l'activation d'un dispositif d'assistance ventriculaire gauche. Trois composants du parcours décisionnel ont été analysés : i) la compréhension des informations cliniques; ii) le rôle des émotions, ; iii) la valeur attribuée à la relation avec l'aide-soignant et les professionnels de santé. Premièrement, l'expérience du dispositif confirme les informations reçues avant l'activation du DAVG : les patients montrent avoir reçu toutes les informations nécessaires pour faire face au suivi du traitement. Pendant les visites de contrôle, les patients révèlent avoir moins peur de la dépendance du dispositif ainsi que de l'aide-soignant. En général, les patients semblent également moins stressés par rapport au moment de la phase décisionnelle. Les émotions sont en effet plus positives pendant le suivi du traitement. Enfin, en ce qui concerne la valeur de la relation, les résultats confirment qu'aussi bien avant qu'après l'implantation, la valeur attribuée au lien avec l'aide-soignant et l'équipe médicale est très significative pour les patients : la relation est la composante qui, dans l'enquête, présente le résultat plus élevé. Nous proposons que l'approche relationnelle de la notion d'autonomie pourrait bien traduire la nature complexe du consentement du patient.A travers une revue de la littérature, notre objectif est de démontrer comment la notion d'autonomie relationnelle est incarnée dans la pratique clinique, en particulier dans le contexte de la phase décisionnelle. Pendant ce processus, nous soulignons que l'aide-soignant devient le troisième élément de la relation traditionnelle patient-médecin : un espace de partage, de compréhension et de reconnaissance mutuelle s'établit, constituant le fondement de toute délibération. Grâce à l'éthique de Paul Ricoeur, notre dernier objectif est de démonter comment la prudence Ricoeurienne pourrait traduire la sagesse pratique d'Aristote dans un contexte « relationnel » et toujours « en situation » : dans cette optique, nous désirons montrer comment l'autonomie individuelle devrait être entendue en termes relationnels. En considérant le consentement comme la dernière parole d'un parcours que le patient réalise aussi bien avec l'aide-soignant que les professionnels de santé, nous proposons la prudence ricoeurienne comme clé pour comprendre l'application de la notion d'autonomie relationnelle dans la pratique clinique de la phase décisionnelle des patients.

Left Ventricular Assist Devices (LVADs) represent an innovative alternative treatment for patients affected by advanced heart failure. If, on the one hand the implant prolongs life expectancy, on the other hand many collateral effects may occur during follow up. In 2013, the International Guidelines for the management of Mechanical Circulatory Supports (MCS) claimed that the peculiarity of the LVAD implant requires the involvement of the caregiver during the patient's decision-making process. In other words, since the caregiver is responsible for the patient's well-being, during the decision-making process, obtaining the consent from the former is as necessary as obtaining it from the latter. The heterogeneous composition of the pre-implant phase leads us to reflect on the nature of the consent expressed by the patient's autonomy. The main ethical challenge is to show whether and how the patient's consent may maintain his/her autonomous nature despite the presence of ''external'' factors involved in the decision-making process. In order to explore the components of the consent process, the De Gasperis Cardio Center (ASST Grande Ospedale Metropolitano, Niguarda (MI), Italy) developed a survey to submit to the patients selected for a LVAD implant.Three components of the decision-making process have been analyzed: i) the understanding of the clinical information provided by healthcare professionals; ii) the role of emotions, with a particular focus on fear of dependence on the device and impact on the caretaker; iii) the value of relationships. First, the experience of the device confirms the information received before undergoing the implant: patients show that they have received all necessary communications for a follow-up visit with the LVAD. During follow-up visits, in general patients felt less intimidated by their dependence on the device and on their caretaker. This was a marked difference in emotions from the decision-making process. Stress also seemed reduced in comparison to the decision-making phase. Emotions were, in general, more positive during the follow-up visit. Finally, with regards to the role of relationships, the results confirm that both before and after the implant the value attributed to the bound with the caretaker and the team was very significant for patients: relationship is the component that, in the survey, presented the highest score. We suggest that the relational approach to the notion of autonomy might best translate the complex nature of patient consent. Through a literature review, our aim is to show how the notion of relational autonomy is embodied in the clinical practice, in the context of decision-making. During this process, we highlight that the caretaker becomes the third element of the traditional patient-clinician relationship: a shared space of understanding and mutual recognition is established, forming the foundation of the development of every deliberation. Thanks to the ethics by Paul Ricoeur, our last aim is to show how Ricoeurian prudence fits the motion of practical wisdom, which needs the relational context to develop: in this direction, we then show how individual autonomy should be conceived in relational terms. Considering consent as the last word of a path the patient realizes with both the caretaker and healthcare providers, we propose Ricoeurian prudence as the key to understand the application of the notion of ''relational autonomy'' in the clinical practice of patient decision-making.

I dispositivi di assistenza ventricolare sinistra (LVAD) hanno rappresentato, negli ultimi vent'anni, l'emblema del progresso della bioingegneria nel settore cardiochirurgico. La complessità legata alla gestione del trattamento, nonché la prospettiva a lungo termine verso la quale il paziente è rivolto, necessitano di una riflessione di natura etica. Come le linee guida internazionali del 2013 suggeriscono, la fase decisionale deve essere caratterizzata dalla cooperazione di un'équipe multidisciplinare e altresì dal coinvolgimento del caregiver, primo responsabile dell'assistenza domiciliare del paziente e conditio sine qua non per poter affrontare l'impianto. Riconosciuta l'imprescindibile presenza del familiare tanto nel follow up quanto durante la fase decisionale di consenso, il quesito etico emergente, e pertanto ad oggi poco approfondito dalla letteratura, si circoscrive nella problematicità di una deliberazione che il paziente candidato ad un LVAD conduce con e attraverso il familiare di riferimento ed i membri dell'équipe. Malgrado i protocolli avanzino la proposta di un ''doppio consenso'', espresso rispettivamente dal familiare e dal paziente, è possibile interrogarsi sulla natura e sulle condizioni di possibilità di un consenso che possa dirsi al contempo garante dell'autonomia individuale e frutto di un percorso in ''in situazione'' ed ''in relazione''. Lo studio sottoposto ai pazienti candidati ad un LVAD del De Gasperis Cardio Center, ASST Grande Ospedale Metropolitano, Niguarda (MI), ha la finalità di dimostrare la natura eterogenea del consenso, nonché gli elementi che lo costituiscono, con un focus particolare nella componente relazionale. La metodologia utilizzata è quantitativa. Il questionario interroga i pazienti rispetto a: i) la comprensione delle informazioni mediche e il soddisfacimento dei propri bisogni (I); ii) il proprio stato d'animo e le emozioni percepite (E); iii) il valore attribuito alla condivisione e alla relazione con professionisti sanitari e familiari durante il percorso decisionale (PD). Nel complesso, le tre sfere indagate (I, E, PD) hanno evidenziato che l'esperienza del post-impianto non disillude le premesse della fase decisionale. I pazienti avrebbero dimostrato di: i) avere sufficientemente compreso le informazioni cliniche e di convivere con il LVAD con una discreta consapevolezza rispetto alle sue implicazioni; ii) ridurre lo stress provato nel corso della fase decisionale, così come il timore legato alla dipendenza dal dispositivo e dal familiare cui sono a carico; iii) attribuire una significativa importanza alla relazione, aspetto che definisce, tra i tre elementi menzionati, il punteggio più elevato tanto nel pre quanto nel post-impianto. Il caso ''estremo'' dell'impianto LVAD avrebbe, dunque, costituito l'emblema di una deliberazione che evolve in modo situazionale con il supporto delle relazioni che il paziente intreccia. Lungi dal rappresentare un ostacolo all'espressione dell'autodeterminazione individuale, prendere in considerazione il contesto relazionale significa riconoscere le risorse che compongono parte integrante della ricostruzione del Sé. Imprescindibile, in questo percorso risulta la figura del familiare-caregiver. Integrando quest'ultimo nella tradizionale relazione medico-paziente, il paziente è chiamato ad esprimere una decisione risetto alla propria condizione di salute. Valorizzare il quadro relazionale nel quale il consenso si sviluppa ci permetterà altresì di esplorare la correlazione tra la nozione di ''autonomia relazionale'' e la prudence ricoeuriana, nozione rappresentante un giudizio, quello del paziente, che matura in seno ad una riflessione critica condivisa con familiari e professionisti sanitari.