Analyse de la mise en oeuvre du financement basé sur les résultats dans les hopitaux de district au Mali

Analysis of the implementation of performance-based financing in district hospitals in Mali

• Auteur / Autrice : Tony Zitti
• Direction : Valéry Ridde
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Recherche sur les services de santé
• Date : Soutenance le 10/12/2021
• Etablissement(s) : Université Paris Cité
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Pierre Louis de santé publique : épidémiologie et sciences de l'information biomédicale (Paris ; 2000-....)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Centre Population et développement (France ; 1988-....)
• Jury : Président / Présidente : Jean Macq
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Issa Wone, Eric Breton
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Jean Macq, Roxane Borgès Da Silva

Mots clés

Mots clés contrôlés

Mali

Participation des parties prenantes

Remboursement incitatif

Hôpitaux de district (USA)

économie

Main-d'oeuvre en santé

Financement des soins de santé

Mots clés libres

Financement basé sur les résultats

Mali

Mise en œuvre

Hôpitaux de district

Diffusion des résultats

Afrique subsaharienne

Transfert de connaissance

Vérification communautaire

Performance-based financing

Mali

Implementation

District hospitals

Results dissemination

Sub-Saharan Africa

Knowledge transfer

Community verification

Résumé

Cette thèse s’intéresse à la mise en œuvre du projet pilote de financement basé sur les résultats (FBR) dans les hôpitaux de district (HD) de la région de Koulikoro au Mali. Le FBR a pour but d'accroître la productivité et la qualité des prestations de soins de santé offerts aux populations, en payant les centres de santé sur la base de leur performance, mesurée par la quantité et la qualité des services prodigués. Au démarrage de cette thèse, aucune recherche sur le FBR dans les hôpitaux en Afrique de l’Ouest n’avait encore été entreprise. Nous avons adopté une démarche qualitative, reposant sur un devis d’études de cas multiples. Les cas sont des HD (N=3) de la région de Koulikoro. Nous avons collecté les données d’entretiens semi-directifs (N=128), d’entretiens informels (N=16), d’observations non participantes (N=24) et de documents institutionnels (N=12). Le cadre théorique utilisé est le Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) avec ses différentes taxonomies, dimensions et construits pour cerner les contours de la mise en œuvre d’une intervention complexe. Nous avons réalisé une analyse thématique et utilisé le logiciel QDA Miner Lite pour l’organisation des données. Pour diffuser nos résultats empiriques et influencer la prise de décisions, ils ont été présentés aux différentes parties prenantes de la recherche sous forme de note de politique et de présentation orale lors de plusieurs ateliers délibératifs. Le premier article analyse les perceptions, les rôles du contexte et des acteurs lors de la mise en œuvre du FBR dans les HD. Les résultats montrent que la grande majorité des agents de santé adhèrent à l'intervention du FBR. Toutefois, excepté les principaux acteurs impliqués dans la mise en œuvre, les répondants avaient une connaissance partielle de l’intervention. Les acteurs perçoivent le projet pilote du FBR comme une intervention verticale, venue de l’extérieur, et centrée sur la santé de la reproduction. Les acteurs locaux n’ont pas été impliqués dans la conception du modèle du FBR. Plusieurs difficultés quant à la qualité de son design et de sa mise en œuvre sont mises en lumière : une durée trop courte de l’intervention (huit mois), le choix et le nombre insuffisants des indicateurs selon la priorité des bailleurs de fonds (Banque mondiale), et l’impossibilité d’apporter des modifications au modèle pendant sa mise en œuvre. Le deuxième article analyse le processus de répartition des primes du FBR et de ses effets sur la motivation des agents de santé dans les HD. Les résultats montrent que les agents de santé sont plus motivés à exécuter leurs tâches quand des primes sont proposées. Selon eux, au-delà de la motivation financière, le FBR leur permet de mieux travailler. Toutefois, plusieurs problèmes de mise en œuvre (retard de décaissement des primes, manque de transparence lors de la distribution) ont entrainé un sentiment de frustration et de déception des agents de santé. Le montant des primes obtenues est jugé insuffisant et les agents estiment une inadéquation entre les efforts fournis et le montant de primes obtenues par le FBR. Le troisième article analyse le processus de vérification communautaire (VC) lors de la mise en œuvre du FBR. Il a été bien perçu et bien accueilli. Cependant, la grande majorité des enquêteurs déclare avoir eu des difficultés à repérer certains patients dans la communauté : orthographe incorrecte des noms, fiches illisibles, manque de coordonnées téléphoniques et informations incomplètes, cas d’homonymie. Tout ceci était dû à la mauvaise tenue des registres des patients dans les HD. Certains enquêteurs ont rempli de manière frauduleuse des fiches sans enquêter les usagers dans les communautés à cause de manque de temps. Aucun retour des résultats de la VC n’a été possible auprès des agents de santé.

This thesis focuses on the implementation of the performance-based financing (PBF) pilot project in district hospitals (DH) in the Koulikoro region of Mali. The PBF aims to increase the productivity and quality of health care services offered to the population by paying health centers on the basis of their performance, measured by the quantity and quality of services provided. At the start of this thesis, no research on PBF in hospitals in West Africa had yet been undertaken. We adopted a qualitative approach, based on a multiple case study design. The cases were DHs (N=3) from the Koulikoro region. We collected data from semi-structured interviews (N=128), informal interviews (N=16), non-participant observations (N=24) and institutional documents (N=12). The theoretical framework used was the Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) with its different taxonomies, dimensions and constructs to capture the contours of implementing a complex intervention. We conducted a thematic analysis and used QDA Miner Lite to organize the data. To disseminate our empirical findings and influence decision-making, they were presented to the different research stakeholders in the form of a policy brief and an oral presentation at several deliberative workshops. The first paper analyses the perceptions, roles of context and actors in the implementation of PBF in DHs. The results show that the vast majority of health workers support the PBF intervention. However, except for the main actors involved in the implementation, the respondents had a partial knowledge of the intervention. Actors perceive the PBF pilot as a vertical, external intervention focused on reproductive health. Local stakeholders were not involved in the design of the PBF model. Several difficulties with the quality of its design and implementation are highlighted: the intervention was too short (eight months), the choice and number of indicators were insufficient according to the priority of the donors (World Bank), and it was impossible to make changes to the model during its implementation. The second paper analyses the PBF subsidies distribution process and its effects on the motivation of health workers in DHs. The results show that health workers are more motivated to perform their tasks when subsidies are offered. According to them, beyond the financial motivation, the PBF allows them to work better. However, several implementation problems (delay in disbursing subsidies, lack of transparency in distribution) have led to a feeling of frustration and disappointment among health workers. The number of subsidies obtained is considered insufficient and the agents feel that there is a mismatch between the efforts made and the number of subsidies obtained by the PBF. The third article analyses the community verification (CV) process during the implementation of the PBF. It has been well received and appreciated. However, the vast majority of investigators reported difficulties in locating some patients in the community: incorrect spelling of names, illegible records, lack of telephone contact details and incomplete information, and cases of homonymity. All this was due to poor record keeping of patients in the DHs. Some investigators fraudulently filled in forms without investigating users in the communities due to lack of time. No feedback of the CV results was possible to the health workers.