Régionalisation des soins dans le cadre de la grande prématurité

Regionalization of care for very preterm infant

• Auteur / Autrice : Thomas Desplanches
• Direction : Béatrice Blondel
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Épidémiologie
• Date : Soutenance le 05/07/2021
• Etablissement(s) : Université Paris Cité
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Pierre Louis de santé publique : épidémiologie et sciences de l'information biomédicale (Paris ; 2000-....)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Centre de Recherche Epidémiologie et Statistique Sorbonne Paris Cité (2014-....)
• Jury : Président / Présidente : Pascal Astagneau
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Pascal Astagneau, Françoise Vendittelli, Stéphane Marret, Corinne Dupont
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Françoise Vendittelli, Stéphane Marret

Mots clés

Mots clés contrôlés

Qualité des soins de santé

Taux de survie

Maladies du prématuré

statistiques et données numériques

Études prospectives

Unités de soins intensifs néonatals

Prématurés

Mots clés libres

Grande prématurité

Régionalisation

Outborns

Centre périnatal de type III

Volume d’activité

Qualité des soins

Accessibilité aux soins

Prematurity

Regionalization

Outborns

Neonatal Intensive Care Unit

Hospital volume

Quality of care

Access to care

Résumé

Un des objectifs du programme de régionalisation des soins mené en France depuis 1998 est de centraliser la naissance et la prise en charge des grands prématurés dans des centres périnataux de type III (unité d’obstétrique spécialisée dans le suivi des grossesses pathologiques associée à une unité de réanimation-néonatale). Cependant, les facteurs associés au risque d’accouchement en dehors de ces centres spécialisés restent encore mal connus en France. De plus, le volume d’activité de ces centres est très variable, alors qu’il pourrait avoir un impact sur la qualité de la prise en charge et donc sur le devenir des grands prématurés. L’objectif de cette thèse est d’une part d’étudier les mécanismes et les déterminants de la régionalisation en France et d’autre part de mesurer l’impact du volume d’activité des centres périnataux de type III sur le devenir des grands prématurés à 2 ans. La recherche a porté sur les accouchements entre 24 et 30 semaines d’aménorrhée (SA), essentiellement à partir de la cohorte française EPIPAGE 2 de 2011. Au total, 16,1% des accouchements étaient outborns (accouchement en dehors d’un centre périnatal de type III). Ce résultat était obtenu principalement grâce à un taux élevé de transferts in utero (49,8 %). Parmi les accouchements outborns, on a estimé que 17% étaient probablement évitables et 25 % potentiellement évitables. Les facteurs de risque d’accouchement outborns étaient un âge gestationnel inférieur à 26 SA, un suivi prénatal irrégulier, la présence d’un hématome rétro-placentaire et une distance élevée entre le domicile et le centre périnatal de type III le plus proche. Les femmes à haut risque d’accouchement prématuré en raison d’un antécédent périnatal grave, d’une grossesse multiple, ou d’une comorbidité préexistante n’avaient pas un risque moindre d’accoucher en dehors d’un centre de type III. L’analyse de l’impact du volume d’activité des unités de réanimation néonatale a montré que la survie sans handicap neuromoteur et sensoriel à 2 ans était plus faible parmi les enfants nés dans les services ayant un faible volume d’activité (< 55 admissions par an) comparativement aux centres ayant le volume le plus élevé (≥ 110 par an). La qualité des soins pourrait avoir joué un rôle dans cette association, car la proportion de grands prématurés bénéficiant de pratiques médicales recommandées augmentait avec le volume d’activité des centres de type III. Des analyses descriptives conduites à partir des bases médico-administratives nationales ont montré que, d’une part l’offre de soins et le volume des centres périnataux de type III avaient été stables entre 2012 et 2019, et d’autre part que la proportion d’accouchements outborns d’enfants grands prématurés avait diminué sur cette période. Nos résultats montrent la capacité de notre système à centraliser les accouchements prématurés dans les centres adaptés. Cependant, une réflexion sur les stratégies d’orientation des femmes à haut risque et sur les mécanismes expliquant la relation entre taille des centres et santé permettrait d'optimiser la prise en charge des grands prématurés.

One objective of the program of regionalization of care, which has been in place in France since 1998, is to centralize very preterm births in level III maternity units (obstetrics unit associated with a neonatal intensive care unit (NICU)). However, the factors associated with the risk of delivery outside of these specialized centers remain poorly known in France. Moreover, the volume of activity of these centers is variable, which could have an impact on the quality of care and the outcomes of very preterm infants.The aim of this thesis is to study the mechanisms and determinants of regionalization in France and to measure the impact of the volume of activity of NICU on the outcome of very preterm infants at 2 years. Our research focused on infants born between 24 and 30 completed weeks of gestation (WG), using data from the 2011 French EPIPAGE 2 cohort. A total of 16.1% of deliveries were outborns (delivery outside a level III maternity unit). This was mainly due to a high rate of antenatal transfers (49.8%). Among the outborn deliveries, 17% were estimated to be probably avoidable and 25% potentially avoidable. Risk factors were gestational age of less than 26 WG, inadequate prenatal follow-up, retroplacental hematoma, and a long distance from home to the nearest level III maternity unit. Women at high risk of premature delivery because of a history of severe perinatal disease, multiple pregnancy, or pre-existing comorbidities were not at lower risk of delivering outside a type III center. An analysis of the impact of NICU activity volume showed that survival without neuromotor or sensory disability at 2 years was lower among infants born in low volume units (<55 admissions per year) compared with the highest volume units (≥ 110 per year). Quality of care may have played a role in this association because the proportion of very preterm infants receiving recommended medical practices increased with activity volume. Descriptive analyses conducted from routinely collected national medico-administrative data showed that the supply of care and the volume of level III maternity units was stable between 2012 and 2019, while the proportion of outborn deliveries of very preterm infants decreased over this period.