Impact des comorbidités sur l’évolution des maladies chroniques

Impact of comorbidities on chronic disease outcomes

• Auteur / Autrice : Camille Baruteau-Roubille
• Direction : Pierre Fesler
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Biologie Santé
• Date : Soutenance le 10/12/2021
• Etablissement(s) : Montpellier
• Ecole(s) doctorale(s) : Sciences Chimiques et Biologiques pour la Santé (Montpellier ; Ecole Doctorale ; 2015-....)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Physiologie & médecine expérimentale du cœur et des muscles (Montpellier)
• Jury : Président / Présidente : Jacques Morel
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Pierre Fesler, Jacques Morel, Brigitte Granel-Rey, Theodora Bejan-Angoulvant
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Brigitte Granel-Rey, Theodora Bejan-Angoulvant

Mots clés

Mots clés contrôlés

Prise en charge personnalisée du patient

Maladies chroniques

Comorbidité psychiatrique

Mots clés libres

Comorbidités

Maladies chroniques

Prise en charge

Comorbidities

Chronic diseases

Management

Résumé

Les comorbidités sont des pathologies associées aux maladies chroniques, qui en influencent la morbi-mortalité et la qualité de vie des patients. La forte prévalence des comorbidités et leur impact pronostique justifient une prise en charge multidisciplinaire intégrée. L’objectif de notre travail était d’étudier l'impact des comorbidités sur le pronostic de la maladie chronique. Pour cela, nous avons choisi deux modèles de maladies inflammatoires chroniques : la polyarthrite rhumatoïde (PR) et les vascularites à ANCA (VAA), où nous avons choisi de focaliser sur le risque cardiovasculaire, et deux modèles de pathologies non-inflammatoires chroniques : l’insuffisance cardiaque, où nous avons choisi la mortalité comme variable d’intérêt, et l’arthrose, où nous avons étudié la progression radiographique. Résultats : Dans les VAA, nous avons mis en évidence par une revue systématique de la littérature, une augmentation des maladies cardiovasculaires (MCV), en particulier à la phase aigüe de la maladie. Ensuite, dans une cohorte de 103 patients atteints de VAA, nous avons montré que la survenue d’évènements cardiovasculaires majeurs (MACEs) était significativement associée à l’âge élevé, aux antécédents cardiovasculaires, à la sédentarité, à l’hypertension artérielle, et à la dyslipidémie. La survenue de MACEs était aussi associée au nombre de facteurs de risque cardiovasculaire. Nous avons ensuite étudié l’impact à 10 ans d’une faible corticothérapie dans une cohorte de 608 patients atteints de PR précoce (cohorte ESPOIR). Le critère d’évaluation était composite associant décès, MCV, infections graves et fractures. L'exposition cumulée la plus élevée aux corticoïdes était associée au risque le plus élevé de survenue du critère composite, de MCV et d'infections graves. Le risque associé au traitement par corticoïdes a augmenté au fil du temps entre la première visite de suivi et 10 ans. Dans le domaine de l’insuffisance cardiaque, nous avons analysé les facteurs prédictifs de mortalité après une hospitalisation dans notre service de médecine interne pour insuffisance cardiaque aigue. La population étudiée était majoritairement féminine, d’âge moyen 82.9 ± 10.3 ans, avec une FEVG conservée et de nombreuses comorbidités. Sur 164 patients, 66.4% sont décédés avec un délai médian de 14 mois. En analyse univariée, les patients qui sont décédés au cours du suivi étaient significativement plus âgés, avaient un IMC plus faible et un indice de comorbidité de Charlson plus élevé. Ces patients avaient une fonction rénale plus altérée, et des niveaux plus élevés de NT-proBNP. En analyse multivariée, ajustée sur l’âge et la fonction rénale, les facteurs de risque de décès retrouvés étaient le poids d’entrée et de sortie, l’IMC, l’hypoalbuminémie, le taux de NT-proBNP et une durée d’hospitalisation plus longue. Enfin, en analysant les données à 5 ans de 384 participants non obèses de la cohorte KHOALA souffrant d’arthrose symptomatique de la hanche et/ou du genou, nous avons montré que les maladies cardiovasculaires étaient significativement associées à la progression radiographique dans l'arthrose du genou et de la hanche. Conclusion : Notre travail suggère des axes d’amélioration de la prise en charge globale des comorbidités ayant un impact pronostique pour les patients. Nos résultats plaident en faveur du dépistage et de la prise en charge adaptée des facteurs de risque cardiovasculaire modifiables pour réduire le risque cardiovasculaire des patients atteints de VAA, et ont montré l’impact notamment cardiovasculaire dose et temps-dépendant du traitement par corticoïdes à faible dose dans la PR. Nos résultats plaident également en faveur d’une prise en charge nutritionnelle optimisée des patients hospitalisés en médecine interne pour insuffisance cardiaque aigue, et enfin encouragent une gestion intégrée des maladies cardiovasculaires chez les patients non obèses souffrant d'arthrose du genou et de la hanche.

Comorbidities are pathologies associated with chronic diseases, which influence morbidity and quality of life of patients. The high prevalence of comorbidities and their prognostic impact justify an integrated multidisciplinary management. The objective of our work was to study the impact of comorbidities on the prognosis of chronic disease. For this purpose, we chose two models of chronic inflammatory diseases: rheumatoid arthritis (RA) and ANCA vasculitis (AAV), where we chose to focus on cardiovascular risk, and two models of chronic non-inflammatory pathologies: heart failure, where we chose mortality as the variable of interest, and osteoarthritis (OA), where we studied radiographic progression. Results: In VAA, we highlighted by a systematic review of the literature, an increase in cardiovascular diseases (CVD), particularly in the acute phase of the disease. Then, in a cohort of 103 patients with VAA, we showed that the occurrence of major cardiovascular events (MACEs) was significantly associated with higher age, cardiovascular history, sedentary lifestyle, hypertension, and dyslipidemia. The occurrence of MACEs was also associated with the number of cardiovascular risk factors. We then studied the 10-year impact of low-level glucocorticoid (GC) therapy in a cohort of 608 patients with early RA (ESPOIR cohort). The endpoint was a composite of death, CVD, serious infections and fractures. The highest cumulative exposure to GC was associated with the highest risk of the composite endpoint, CVD and serious infections. The risk associated with GC treatment increased over time from the first follow-up visit to 10 years. In heart failure, we analysed the predictors of mortality after hospitalization in our internal medicine department for acute heart failure. The study population was predominantly female, elderly (mean age of 82.9 ± 10.3 years), with preserved LVEF, and with numerous comorbidities. Of 164 patients, 66.4% died with a median delay of 14 months. In univariate analysis, patients who died during follow-up were significantly older, had a lower BMI, and a higher Charlson Comorbidity Index. These patients had more impaired renal function, and higher NT-proBNP levels. In multivariate analysis, adjusted for age and renal function, the risk factors for death were weight, BMI, hypoalbuminemia, NT-proBNP level, and longer hospital stay. Finally, by analyzing the 5-year data of 384 non-obese participants from the KHOALA cohort with symptomatic hip and/or knee OA, we showed that CVD were significantly associated with radiographic progression in knee and hip OA. Conclusion: Our work suggests ways to improve the global management of comorbidities that have a prognostic impact on patients. Our results argue for the screening and management of modifiable cardiovascular risk factors to reduce the cardiovascular risk of patients with AAV, and have shown the dose- and time-dependent cardiovascular impact of low-dose GC treatment in RA. Our results also argue for an optimized nutritional management of patients hospitalized in internal medicine for acute heart failure, and finally encourage an integrated management of CVD in non-obese patients with knee and hip osteoarthritis.