Évaluation de l’intérêt du sevrage dans le traitement des dépendances aux opiacés

Evaluation of the withdrawal’s interest in treatment of opioid addiction

• Auteur / Autrice : Paolo Di Patrizio
• Direction : Gisèle Kanny, Martine Batt
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Sciences de la vie et de la santé
• Date : Soutenance le 16/03/2021
• Etablissement(s) : Université de Lorraine
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale BioSE - Biologie, Santé, Environnement
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Interpsy-ETIC (Metz ; 2009-...)
• Jury : Président / Présidente : Bruno Py
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Gisèle Kanny, Martine Batt, Dagmar Haller-Hester, Carlo Galimberti, Amélie Liou
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Dagmar Haller-Hester, Carlo Galimberti

Mots clés

Mots clés contrôlés

Soins de santé primaires

Syndrome de sevrage

Toxicomanie -- Thérapeutique

Dépendance (psychologie)

Opiomanie

Mots clés libres

Addiction

Dépendance

Désintoxication

Opiacés

Sevrage

Soins primaires

Addiction

Dependence

Detoxification

Opioid

Primary care

Withdrawal

Résumé

Le médecin généraliste (MG) accueille régulièrement des patients dépendants aux opiacés consommés sous forme de substances illégales, de traitements de substitution (TSO) (méthadone, buprénorphine) ou de médicaments antalgiques. Cette étude comporte deux parties : une revue systématique de la littérature et une étude qualitative par entretiens semi-dirigés de MG. La revue bibliographique a permis de :- montrer un consensus sur les traitements utilisables pour le sevrage aigu. Les traitements comprennent des alpha2adrénergiques associés à des traitements symptomatiques. La naltrexone est parfois adjointe à ces traitements, - définir le profil des patients éligibles au sevrage ambulatoire et ses contre-indications, - souligner la nécessité d’un accompagnement psychosocial initié dès la phase aigüe et poursuivi à moyen et long terme ainsi que l’importance du soutien des associations de patients. Dans l’étude qualitative que nous avons menée, les médecins généralistes soulignent les difficultés de réalisation des sevrages en soins primaires ambulatoires, en raison des spécificités de l’approche des patients dépendants aux opiacés, l’insuffisance des structures pluridisciplinaires et pluriprofessionnelles d’accompagnement ainsi que la place prépondérante qu’occupe les TSO. Ces deux études concluent au fait que le sevrage est passé au second plan face aux thérapies de substitution. Alors que la littérature fait état de l’apparition de nouvelles formes d’addiction aux opiacés de synthèse prescrits comme traitement antalgique, la perception des médecins généralistes de cette nouvelle forme d’addiction reste ténue. Ceux-ci soulignent le défaut de ressources en structures et en intervenants pour mener à bien le sevrage ainsi que le manque d’informations suffisantes et adaptées sur les dispositifs de soins dédiés au sevrage. Les structures de prise en charge en addictologie doivent être repensées pour permettre la réalisation d’un sevrage. Il apparaît nécessaire de renforcer le dispositif d’accompagnement médico-social, hospitalier et ambulatoire dédié au sevrage des patients dépendants aux opiacés. L’élément dominant est la force de propositions des médecins. Ils proposent une nouvelle organisation des soins addictologiques avec principalement le développement des microstructures ambulatoires pluriprofessionnelles au sein des cabinets. Leur déploiement et leur évaluation apparaissent être une priorité dans la prise en charge des patients dépendants aux opiacés. Les associations de patients doivent s’intégrer à ce dispositif. La proposition de prescription d’une activité physique adaptée à ces patients mérite toute l’attention dans le cadre d’une approche globale de la santé du patient. Il apparaît essentiel d’envisager la formation des médecins aux modalités du sevrage et aux nouvelles formes d’addiction. L’identification des profils de patients accessibles au sevrage est nécessaire pour éviter la proposition systématique de produits de substitution. Les médecins interrogés suggèrent de pouvoir libérer le temps suffisant pour la prise en charge spécifique des patients dépendants dans un accompagnement au sevrage. La prescription d’un TSO nécessite un temps de consultation compatible avec un acte de consultation en médecine générale ambulatoire. Il apparaît nécessaire de réfléchir à un forfait pour la mise œuvre du sevrage. Les médecins généralistes demandent la mise en place d’un dispositif d’aide et de soutien par leurs pairs au sein d’une entraide par le conseil de l’ordre lorsqu’ils se trouvent en difficulté dans la prise en charge d’un patient dépendant. Ces travaux concluent à la nécessité de repenser l’organisation addictologique en médecine ambulatoire pour pouvoir répondre aux demandes de sevrage. Accompagner un sevrage justifie un budget spécifique et des structures dédiées. Le bénéfice en santé, le gain économique et l’impact sociétal du sevrage chez les dépendants aux opiacés méritent d’être évalués [...]

General practitioners (GPs) regularly see patients who are dependent on opiates consumed in the form of illicit substances, substitution treatments (OST) (methadone, buprenorphine) or analgesic drugs. This study is composed of two parts: a systematic literature review and a qualitative study using semi-structured interviews with GPs. The systematic review of the literature revealed the following: - show a consensus on the treatments that can be used for acute withdrawal. The treatments include alpha2adrenergic drugs associated with symptomatic treatments. Naltrexone is sometimes added to these treatments, - define the profile of patients eligible for outpatient withdrawal and its contraindications, - underline the need for psychosocial support initiated from the acute phase and continued in the medium and long term, as well as the importance of support from patients' associations. In the qualitative study we carried out, general practitioners emphasized the difficulties in carrying out withdrawal in outpatient primary care, due to the specificities of the approach to opiate-dependent patients; the inadequacy of multidisciplinary and multi-professional support structures and the predominant place occupied by OST. These two studies conclude that withdrawal has taken a back seat to substitution therapies. While the literature reports the emergence of new forms of addiction to synthetic opiates prescribed as analgesic treatment, general practitioners' perception of this new form of addiction remains tenuous. They underline the lack of resources, both in terms of the structures and the staff involved, to carry out withdrawal and the lack of sufficient and appropriate information on the care systems dedicated to withdrawal. The addiction care structures must be reconsidered in order to enable withdrawal to be carried out. It would appear necessary to strengthen the medical and social, inpatient and outpatient support system dedicated to the withdrawal of opiate-dependent patients. The dominant element is the strength of doctors' proposals. They suggest a new organization of addictological care, mainly with the development of multi-professional outpatient microstructures within practices. Their deployment and evaluation appear to be a priority in the care of opiate-dependent patients. Patients' associations must be involved in this system. The proposal to prescribe physical activity adapted to these patients must be given full attention as part of a global approach to patient health. It seems essential to consider training doctors in withdrawal methods and new forms of addiction. The identification of accessible patient profiles for withdrawal is necessary to avoid the systematic proposal of substitute products. They suggest that sufficient time should be made available for the specific care of dependent patients in withdrawal support. The prescription of an OST requires a consultation time compatible with an outpatient general medicine consultation. It seems necessary to consider a fixed amount for the implementation of withdrawal. General practitioners are asking for a system of peer support and assistance to be set up within a mutual aid organization by the council of the order when they find themselves in difficulty in caring for a dependent patient. This work concludes that it is necessary to reconsider the addictology organization in outpatient medicine in order to be able to respond to withdrawal requests. Accompanying withdrawal justifies a specific budget and dedicated structures. The health, economic and societal benefits of withdrawal in opiate addicts need to be evaluated in relation to the benefits of substitution.