Suspicion de cancer de la prostate et IRM négative : implications diagnostiques et pour la surveillance active

Clinical and biological suspicion of Prostate Cancer with negative MRI : implications for biopsy indication and cancer active surveillance

• Auteur / Autrice : Jonathan Olivier
• Direction : Arnaud Villers
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Cancérologie, génétique, hématologie, immunologie
• Date : Soutenance le 28/06/2021
• Etablissement(s) : Université de Lille (2018-2021)
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Biologie-Santé (Lille ; 2000-....)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Cancer Heterogeneity- Plasticity and Resistance to Therapies - UMR 9020 - U 1277 / CANTHER
• Jury : Président / Présidente : Martine Duterque-Coquillaud
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Gaëlle Fiard, Philippe Puech
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Gaëlle Fromont-Hankard, Romain Mathieu

Mots clés

Mots clés contrôlés

Antigène spécifique de la prostate

Observation (surveillance clinique)

Marqueurs biologiques

Imagerie par résonance magnétique

imagerie diagnostique

Tumeurs de la prostate

Cancer -- Surveillance active

Marqueurs biologiques

Imagerie par résonance magnétique

Diagnostic

Prostate -- Cancer

Mots clés libres

Cancer de la prostate

IRM

Biomarqueurs

Surveillance active

Prostate Cancer

MRI

Biomarkers

Active surveillance

Résumé

Le dépistage du cancer de la prostate, réalisé par dosage sérique du PSA et toucher rectal, permet une diminution de la mortalité spécifique de 21% à 13 ans. Le diagnostic de lésions de volume et de grade significatifs en cas de test de dépistage suspects a été amélioré par l’IRM prostatique qui depuis la fin des années 2000 a permis de mieux détecter les lésions malignes notamment de faible volume ou d’accès difficile pour les biopsier.Du fait d’une valeur prédictive négative (VPN) élevée entre 85% et 95% pour les cancers significatifs, l’IRM prostatique a été utilisée à la fin des années 2010 pour diminuer le sur-diagnostic de cancers cliniquement non significatifs de faibles volume et grade en évitant de biopsier les hommes en cas d’IRM non suspecte. Cette stratégie d’utilisation de l’IRM comme un test de tri entre le dépistage et la pratique des biopsies a été évaluée en association à des critères cliniques (facteurs de risque familiaux) et des marqueurs (densité du PSA) pour augmenter la VPN de l’IRM. Cette évaluation correspond au premier objectif de la thèse.Cependant au début des années 2010, des biopsies en cartographie étaient indiquées en cas d’IRM non suspecte et entrainaient la détection d’un cancer cliniquement non significatif de faible volume et grade. Dans ces cas, la stratégie de surveillance de ces cancers a été proposée pour éviter leur sur-traitement. Cette situation concernait environ 20% des cancers détectés. La surveillance permet de différer le traitement jusqu’à progression à un stade plus élevé. L’évaluation des critères de sélection des cas à surveiller et de leur suivi correspond au deuxième objectif de la thèse.Dans la première partie nous avons évalué les facteurs cliniques, biologiques et familiaux pouvant améliorer la VPN de l’IRM. A l’aide d’une revue systématique de la littérature avec méta-analyse, nous avons mis en évidence que la densité du PSA (PSA/volume prostatique) était le facteur prédictif améliorant la VPN de l’IRM le plus validé pour le diagnostic de cancer significatif.Nous avons aussi validé rétrospectivement le risque de ne pas diagnostiquer un cancer significatif en d’IRM non suspecte dans cohorte de 503 patients qui avaient été tous été biopsiés initialement et suivis sur une durée d’inclusion de 10 ans. L’analyse a montré que ce risque était de 9% au moment du diagnostic et de 4% supplémentaire lors du suivi. Ce risque initial diminuait de 9% à 2.4% en intégrant dans l’analyse au moment du diagnostic la densité de PSA, le toucher rectal ou les antécédents familiaux pour décider ou non d’une biopsie.Dans la deuxième partie, nous avons étudié, comme critère de sélection à une surveillance active l’intérêt de l’IRM en plus des critères de cancers cliniquement non significatifs. Une étude rétrospective multicentrique, comparant 1035 patients ayant une IRM non suspecte et 1084 une IRM suspecte à l’inclusion a montré que le risque de progression tumoral et de sortie de surveillance active était diminué en cas d’IRM non suspecte à l’inclusion.Nous avons aussi évalué les examens de suivi des patients en surveillance active avec IRM non suspecte et plus particulièrement la réalisation de biopsies de confirmation à un an. Une étude prospective incluant 2 cohortes successives de 78 et 71 patients avec et sans biopsies de confirmation à un an a comparé les taux de diagnostic de progression tumorale à 2 ans et le rôle de la cinétique du PSA pour cette prédire cette progression. La conclusion était qu’il n’y avait pas de différence de diagnostic de progression entre les 2 groupes et que la cinétique du PSA suspecte à elle seule pouvait faire indiquer une biopsie. Cette étude nous a permis de proposer de ne plus réaliser ces biopsies de confirmation en cas d’IRM non suspecte au diagnostic [...]

Prostate cancer screening, carried out by serum PSA and rectal examination, allows a reduction in specific mortality of 21% at 13 years. Since the end of the 2000s, prostate MRI has emerged as an important technique for characterizing and targeting the biopsy of suspected lesion as it efficiently detects clinically significant cancers.Due to a high negative predictive value (NPV) between 85% and 95%, prostate MRI could be used to reduce the over-diagnosis of clinically insignificant cancers of low volume and grade by avoiding biopsy of men in case non-suspicious MRI since the end of the 2010s. This strategy of using MRI as a “triage test” between screening and biopsies was evaluated in association with clinical criteria (family risk factors) and markers (PSA density) to increase of MRI NPV and corresponds to the first objective of the thesis.However, in the early 2010s, systematic biopsies were indicated in non-suspicious MRI cases and resulted in the detection of clinically insignificant cancer of low volume and grade. In these cases, the strategy of active surveillance for these cancers has been proposed to avoid over-treatment. This situation concerns about 20% of cancers detected. It aims to avoid or delay the use of curative treatments without compromising the long-term survival of patients. Evaluation of the selection criteria and follow-up monitoring corresponds to the second objective of the thesis.In the first part we evaluated the clinical, biological and familial factors that could improve the MRI NPV. We systematically reviewed the literature on predictive factors for clinically significant prostate cancer diagnosis after pre-biopsy non suspicious MRI in prostate cancer naïve patients. The use of PSA density was the most useful factor to identify men without clinically significant prostate.Then, we have described the risk of clinically significant prostate cancer in a negative magnetic resonance imaging biopsy naïve population at baseline and during long-term follow-up. Analysis of a single-center retrospective cohort study of 503 patients who had been initially biopsied and followed up for a median of 4 years showed that this risk was 9% (91% NPV on MRI) at the time of diagnosis and an additional 4% during follow-up. Performing biopsy in patients with non-suspicious MRI and PSA density> 0.15 ng/ml/ml or abnormal digital rectal examination or prostate cancer family history would have decreased from 9% to 2.4% the risk of missing clinically significant prostate cancer at baseline.In the second part, we studied, as a selection criterion for active surveillance, the benefit of MRI in addition to the criteria of clinically insignificant cancers of low volume and grade. A retrospective multicenter study, comparing 1035 patients with non-suspicious MRI and 1084 with suspicious MRI at inclusion, showed that the risk of tumor progression and discharge from active surveillance was reduced in the non-suspicious MRI group at inclusion.We evaluated the follow-up examinations of patients under active surveillance with non-suspicious MRI and more particularly the performance of confirmatory biopsy at one year. A prospective study including 2 successive cohorts of 78 and 71 patients with and without confirmatory biopsies at one year, compared the rates of diagnosis of tumor progression at 2 years and the role of PSA kinetics in predicting this progression. The conclusion was that there was no difference in the diagnosis of progression between the 2 groups and that abnormal PSA kinetics alone could indicate biopsy. This study allowed us to no longer perform these confirmatory biopsies in case of non-suspicious MRI at entry. In addition to clinical factors, PSA and MRI, other tissue markers are being evaluated to help predict the risk of cancer progression during surveillance.