Une liberté sous contraintes ? : rationalisation des pratiques des professionnels libéraux de soins primaires en maisons de santé pluriprofessionnelles en France

Freedom under constraints? : rationalization of self-employed primary care professionals’ practices in multi-professional ambulatory healthcare organizations in France

• Auteur / Autrice : Anne Moyal
• Direction : Henri Bergeron
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Sociologie
• Date : Soutenance le 05/03/2021
• Etablissement(s) : Paris, Institut d'études politiques
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale de Sciences Po (Paris ; 1995-....)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Centre de sociologie des organisations (Paris)
• Jury : Président / Présidente : Christine Musselin
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Henri Bergeron, Patrick Hassenteufel, Nadège Vezinat, Lawrence D. Brown, Magali Robelet, François-Xavier Schweyer
• Jury : Rapporteur / Rapporteuse : Patrick Hassenteufel, Nadège Vezinat

Mots clés

Mots clés contrôlés

Médecins généralistes

Zones sous-médicalisées

Soins de santé primaires

Droit à la santé

France

Maisons de santé

Mots clés libres

Maison de santé pluriprofessionnelle

Rationalisation

Autonomie professionnelle

Territoires professionnels

Multi-professional ambulatory healthcare organizations

Rationalization

Professional autonomy

Professional jurisdictions

Résumé

Cette thèse étudie les effets des Maisons de Santé Pluriprofessionnelles, considérées comme un instrument d’action publique participant d’un processus de rationalisation du secteur ambulatoire. Introduites à la fin des années 2000 en France et regroupant des professionnels libéraux de soins primaires, principalement médecins généralistes et paramédicaux, ces nouvelles organisations sont présentées par l’État et une part croissante de professionnels comme l’une des principales réponses au problème d’accès aux soins, permettant d’attirer des médecins généralistes sur certains territoires et de faciliter le transfert de tâches vers d’autres professionnels. Dans un secteur à dominante libérale, le gouvernement a choisi une politique incitative et contractuelle pour encourager les professionnels à se regrouper en MSP, qui passe par une labellisation des structures par l’administration sanitaire et l’attribution de nouvelles rémunérations par l’assurance maladie s’ajoutant aux rémunérations individuelles et à l’acte des libéraux. Sans remettre en cause leur statut libéral, cette relation contractuelle s’accompagne de règles et procédures, inédites dans le secteur libéral, qui touchent à l’accès aux soins, aux types de soins et à la coordination entre professionnels. Comment expliquer que des professionnels libéraux acceptent de s’engager dans une relation contractuelle qui vient encadrer leur traditionnelle liberté d’exercice ? Quels sont les effets des nouvelles procédures sur leurs pratiques ? À travers une analyse sociologique qualitative aux niveaux national et local dans 6 MSP, nous montrons que les professionnels parviennent à maintenir leur autonomie en s’appropriant les nouvelles procédures de rationalisation pour en limiter la contrainte, voire en faire une nouvelle ressource. Le contexte organisationnel crée par ailleurs de nouvelles situations de coopération qui s’accompagnent d’une reconfiguration des territoires professionnels.

This thesis studies the effects of multi-professional primary care structures (MSPs) considered as a policy instrument that contributes to rationalizing the ambulatory health care sector. Introduced in France at the end of the 2000s and bringing together self-employed primary care professionals, mainly GPs and paramedics, these new organizations are presented by the State and a growing number of professionals as one of the main responses to the problem of care access, making it possible to attract GPs to certain territories and facilitate the transfer of tasks to paramedics. In a predominantly private sector, the government has chosen an incentive and contractual policy to encourage professionals to regroup in MSPs, which involves the labeling of structures by the health administration and the allocation of new remunerations by the health insurance, in addition to individual fee-for-service revenues. Without calling into question their private status, this contractual relationship comes with rules and procedures, unprecedented in the private sector, which affect care access, types of care services and coordination between professionals. Why do self-employed practitioners willingly enter into a contractual relationship that inherently limits their sacrosanct autonomy? What are the effects of these new procedures on their practices? Through a qualitative sociological analysis at both national and local levels in 6 MSPs, we show that professionals manage to maintain their autonomy by appropriating the new rationalization procedures in order to limit their constraining dimension and even turn them into a new resource. Moreover, the organizational context creates new situations of cooperation leading to a reconfiguration of professional jurisdictions.