Sténose aortique à fraction d'éjection ventriculaire gauche préservée : identification de facteurs pronostiques et étude des formes discordantes avec surface basse, débit normal et bas gradient et à haut gradient haute surface.

Aortic stenosis with preserved left ventricular ejection fraction : identification of prognostic factors and study of discordant forms with normal flow-low gradient and high gradient-high aortic valve area.

• Auteur / Autrice : Yohann Bohbot
• Direction : Christophe Tribouilloy
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Biologie-Santé. Cardiologie - Hémodynamique
• Date : Soutenance le 30/06/2021
• Etablissement(s) : Amiens
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Sciences, technologie et santé (Amiens)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Mécanismes physiopathologiques et conséquences des calcifications cardiovasculaires (Amiens ; 2006-....)
• Jury : Président / Présidente : Laurent Leborgne
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Bernard Iung
• Jury : Rapporteur / Rapporteuse : Hélène Eltchaninoff, David Messika-Zeitoun

Mots clés

Mots clés contrôlés

Valvulopathies

Thérapeutique

Rétrécissement aortique

Mots clés libres

Sténose aortique

Ventricule gauche

Pronostic

Mortalité

Progression

Bas gradient-Débit normal

Aortic stenosis

Left ventricle

Prognosis

Mortality

High gradient high aortic valve area

Normal flow-Low gradient

Résumé

Le seul traitement curatif du rétrécissement aortique (RA) est le remplacement valvulaire aortique (RVA), actuellement recommandé en cas de symptômes ou chez les patients asymptomatiques à haut risque. Néanmoins, cette pathologie touche essentiellement des patients âgés, chez qui l'évaluation des symptômes peut s'avérer difficile et il est donc crucial de rechercher des facteurs pronostiques afin d'identifier les patients qui bénéficieront d'un RVA précoce. Un autre défi est l'évaluation échocardiographique de la sévérité du RA. Dans environ 30 % des cas, des divergences entre le gradient moyen (GM) et la surface valvulaire aortique (SVA) sont observées comme le RA à débit normal-bas gradient (DN-BG) qui est fréquent et dont la sévérité et le pronostic sont discutés. À l'inverse, le RA discordant à haut gradient (GM>/=40 mmHg et SVA>/=1cm²) est relativement rare et peu étudié. Les objectifs de cette thèse étaient triples : (i) identifier de nouveaux facteurs pronostique dans le RA serré, (ii) étudier le pronostic et la progression du RA serré DN-BG et (iii) comparer les RA serrés à haut gradient concordants (SVA<1cm²) et discordants en termes de survie et de prise en charge. Nous avons retrouvé que la FEVG permet de stratifier le risque des RA serrés asymptomatiques ou paucisymptomatiques même lorsqu'elle est préservée (>/=50%). Les patients avec FEVG entre 50 et 55% présentent une surmortalité par rapport au groupe FEVG>60%. Cet excès de mortalité est observé sous surveillance médicale ou après RVA mais le RVA reste bénéfique en cas de FEVG<55%. Nous montrons pour la première fois l'importance pronostique du TAPSE dans le RA serré avec un seuil de 17mm (quartile inférieur). L'impact du TAPSE sur la survie est présent sous surveillance médicale ou après RVA mais le RVA est associé à un bénéfice substantiel en termes de survie en cas de TAPSE<17mm. L'impact de la maladie rénale chronique (MRC) dans le RA serré est peu connu et aucune étude n'a évaluée l'effet du RVA selon le stade de MRC. Nous avons retrouvé que la MRC modérée et sévère sont associées à une surmortalité, mais aussi à une diminution des taux de RVA. Après appariement, le RVA réduit de façon marquée la mortalité à chaque stade de MRC, suggérant que la MRC ne devrait pas freiner le recours au RVA. Le RA serré touche autant les hommes que les femmes, mais les différences de survie et de prise en charge entre les sexes sont peu décrites. Nous rapportons que les femmes se présentent à un âge plus avancé avec plus de symptômes que les hommes et que le RVA est moins souvent réalisé chez les femmes. Une surmortalité à 5 ans est observée chez les femmes, même après appariement sur l'âge. La sévérité et le pronostic du RA à DN-BG font l'objet de débats. Nous montrons, après appariement, que ces patients ont une survie à 6 ans comparable à celle des sténoses aortiques modérées lorsque le RVA est effectué conformément aux recommandations européennes, majoritairement au stade de RA serré à haut gradient. Nous rapportons également, parmi les patients ayant une échocardiographie de suivi, que la plupart d'entre eux évoluent vers un RA serré à haut gradient, ce qui suggère que cette forme de RA est un stade ''intermédiaire'' entre le RA modéré et le RA serré à haut gradient, nécessitant une surveillance étroite, clinique et échocardiographique. Environ 2,5% des patients atteints de RA à haut gradient ont une forme discordante (SVA>/=1cm²) et, malgré le manque de données, il est recommandé de considérer ces patients comme des RA serré après avoir exclu une cause réversible d'hyperdébit. Nous montrons, après appariement, qu'en pratique clinique, ces patients sont moins souvent référés pour un RVA et plus tardivement que les patients avec un RA concordant à haut gradient, ce qui entraîne une surmortalité. Par conséquent, en cas de gradient élevé, les cardiologues ne doivent pas être rassurés par le fait que la SVA soit >/= 1cm²

The only curative treatment of severe Aortic stenosis (AS) is aortic valve replacement (AVR) which is currently recommended in case of symptoms or in asymptomatic individuals with a high risk of adverse events. However, severe AS mainly affects elderly patients for whom symptom assessment can be very challenging and it is crucial to identify prognostic factors in this population in order to select patients who will benefit from early AVR. Another challenge in AS is the echocardiographic assessment of its severity. Indeed, in approximately 30% of patients, discrepancies between mean gradient (MG) and aortic valve area (AVA) are observed in clinical practice and normal flow-low gradient ''severe'' AS is a frequent finding with debated severity and outcomes. Conversely, discordant high gradient AS (MG>/=40 mmHg and AVA>/=1cm²) is a relatively rare situation with very few data available. The objectives of this thesis were threefold: (i) to identify new prognosis factors in severe AS, (ii) to assess the outcome and progression of normal flow-low gradient ''severe'' AS and (iii) to compare patients with concordant (AVA<1cm²) and discordant high gradient severe AS in terms of survival and management. We report in a population of asymptomatic and minimally symptomatic AS patients with preserved LVEF (>/=50%), that LVEF remains of paramount importance for risk stratification. Patients with LVEF between 50 and 55% experience poor outcomes compare to those with LVEF greater than 60%. This excess mortality is observed with medical or surgical management but AVR remains beneficial in those with LVEF<55%. We show for the first time the prognostic importance of TAPSE in severe AS with an identified threshold of 17mm (lower quartile). The impact of TAPSE on survival is present under medical or surgical management but AVR is associated with a substantial survival benefit in patients with TAPSE<17mm. In severe AS, the prognostic significance of chronic kidney disease (CKD) is poorly understood and no studies have yet evaluated the effect of AVR on survival by stage of CKD. We report that moderate and severe CKD are associated with an increase in mortality but also with a decrease in referral to AVR. After propensity matching, we found that AVR markedly reduces mortality, regardless of the CKD stage, suggesting that, in severe AS, CKD should not discourage cardiologist from considering AVR. Severe AS affects equally men and women but outcomes and management differences between the sexes are not well described. We report that women present at later ages and have more symptoms than men for similar AS severity. Despite more symptoms, AVR is less often performed in women and 5-year excess mortality is observed in women vs. men, even after matching for age. The severity and prognosis of normal flow-low gradient AS is a matter of debate. We show, after propensity matching, that these patients have a comparable 6-year survival to those with moderate AS when AVR is performed according to European guidelines during follow-up mostly when AS become severe. We also report, among normal flow-low gradient AS patients with follow-up echocardiography, that most of them progressed to high gradient AS, suggesting that this form of AS is an ''intermediate'' stage between moderate AS and high-gradient severe AS requiring close clinical and echocardiographic monitoring.Around 2.5% of patients with high-gradient AS have a discordant form (AVA>/=1cm²) and despite the lack of data, European guidelines recommend to consider these patients as severe AS after excluding a reversible high flow condition. We show, after propensity matching, that in routine clinical practice, these patients are referred less often for AVR and later than patients with concordant high gradient AS, resulting in excess mortality. Consequently, in cases of high gradient, physicians should not be reassured by the fact that the AVA is >/=1cm².