Changer d’angle de vue pour concevoir autrement l’action publique ? Le cas des déserts médicaux au prisme des parcours de soins

Changing perspective to design public action differently ? The medical deserts analyzed through care pathway concept

• Auteur / Autrice : Igor Giusti
• Direction : Jean-Claude Sardas, Frédéric Kletz
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Sciences de gestion
• Date : Soutenance le 19/05/2020
• Etablissement(s) : Université Paris sciences et lettres
• Ecole(s) doctorale(s) : Ecole doctorale SDOSE (Paris)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Centre de gestion scientifique (Paris)
• Partenaire(s) de recherche : établissement de préparation de la thèse : École nationale supérieure des mines (Paris ; 1783-....)
• Jury : Président / Présidente : Corinne Grenier
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Jean-Claude Sardas, Frédéric Kletz, Marie-Antoinette Maupertuis, Yann Bourgueil, François-Xavier Pieri
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Yves Zerbib

Mots clés

Mots clés contrôlés

Zones sous-médicalisées

Services de santé -- Utilisation

Parcours de soins coordonnés

Accessibilité géographique aux services de santé

Politique publique

Mots clés libres

Désert médical

Parcours

Innovation locale

Territoire

Action publique

Accès aux soins

Ecosystème

Care pathway

Local innovation

Territory

Public action

Ecosystem

Healthcare access

Résumé

Cette thèse traite du concept de désert médical. Malgré un usage très marqué du terme par les médias et les représentants politiques, l’existence et l’identification des déserts médicaux posent question pour les pouvoirs publics. Cerner des inégalités d’accès à des services de santé suppose que l’on sache identifier les besoins des usagers d’un territoire. Or, le besoin de santé est propre à chacun. Mais un individu n’a pas non plus la connaissance totale de ce besoin. On doit donc cerner comment les pouvoirs publics comprennent, eux-mêmes, cet objet et comment ils conçoivent des actions visant à le réguler. C’est à cela que ce travail s’est essayé. À l’aide d’une recherche intervention avec l’Agence Régionale de Santé de Corse, une analyse des modalités de conception des actions publiques visant à réguler les inégalités d’accès aux soins a été menée. Nous montrons notamment que l’approche parcours, en tant que modélisation plus globale du besoin de santé, permet d’éclairer la multiplicité des situations inégalitaires fondues dans le désert médical. Lutter contre les déserts médicaux, ce n’est plus seulement garantir la présence de professionnels de santé mais c’est aussi assurer une égalité des citoyens dans la continuité de leur parcours de santé. Or les spécificités des territoires et des individus laissent présager une forte hétérogénéité entre ces parcours, hétérogénéité difficilement gérable au niveau national. Nous montrons alors la faisabilité d’une conception ascendante d’une action publique innovante, pour diminuer les inégalités d’accès aux soins. Par un processus lent, fragile et complexe, des actions d’origine locales peuvent répondre à des spécificités territoriales sans pour autant ignorer un cadre règlementaire et institutionnel national. Néanmoins, multiplier ces expérimentations de proximité nécessite d’introduire, au niveau national, des critères de classement et de sélection des projets. Nous préconisons alors l’utilisation de méthodes de gestion de l’exploration de l’inconnu.

This dissertation deals with the concept of medical desert. Despite widespread use of the word by the media and political representatives, identifying medical deserts is far from easy for public authorities. Spotting inequalities in access to health services requires to identify users’ needs wherever they live. However, health needs are individualized. Besides, an individual does not fully know his needs. We must therefore understand how public authorities themselves appreciate this object and how they design actions accordingly to regulate care access. This is our purpose in this dissertation. We led an action research with the Regional Health Agency of Corsica in order to analyze how public actions are designed to regulate care access inequalities. We show in particular how the care pathway approach can highlight the diversity of inequalities in a medical desert thanks to a more global modeling of health needs. Fighting medical deserts is no longer limited to guaranteeing the presence of health professionals locally. It also relies on ensuring equality between citizens in the continuity of their care pathway. Yet, territories and individuals specificities suggest a strong heterogeneity between these pathways, which is difficult to manage at a national level. We then evaluate feasibility of a bottom-up innovative public action to reduce inequalities in care access. Through a slow, fragile and complex process, local actions can still address territorial specificities without ignoring a national regulatory and institutional framework. However, multiplying these proximity experiments requires new national-level criteria to select and rank projects. Hence, we recommend methods often used to manage the exploration of the unknown.