Insuffisance respiratoire aiguë du patient immunodéprimé : ajustements méthodologiques

Acute respiratory failure in immunocompromised patients : methodological adjustments

• Auteur / Autrice : Guillaume Dumas
• Direction : Sylvie Chevret, Elie Azoulay
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Épidémiologie clinique
• Date : Soutenance le 02/12/2020
• Etablissement(s) : Université Paris Cité
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Pierre Louis de santé publique : épidémiologie et sciences de l'information biomédicale (Paris ; 2000-....)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Centre de Recherche Epidémiologie et Statistique Sorbonne Paris Cité
• Jury : Président / Présidente : Alexandre Demoule
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Alexandre Demoule, Muriel Fartoukh, Bruno Giraudeau, Laurent Argaud
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Muriel Fartoukh, Bruno Giraudeau

Mots clés

Mots clés contrôlés

Immunosuppression

Immunologie

Insuffisance respiratoire aigüe

Mots clés libres

Insuffisance respiratoire aiguë

Immunodépression

Hétérogénéité

Acute respiratory failure

Immunocompromised patients

Heterogeneity

Résumé

Le nombre de patients immunodéprimés, n'a eu de cesse d'augmenter au cours des dernières années. Malgré de nombreuses avancées thérapeutiques, ces patients peuvent présenter des complications potentiellement mortelles qui nécessitent une admission en réanimation. Parmi elles, l'insuffisance respiratoire reste la première cause d'hospitalisation. Celle-ci est associée à des taux de mortalité élevés, en particulier en cas de recours à la ventilation mécanique invasive. Dans ce contexte, les stratégies d'oxygénation initiales (oxygénothérapie standard, ventilation non-invasive, oxygénothérapie à haut débit humidifié) sont légitimement apparues comme des éléments clés de la prise en charge. Cependant, la littérature reste à l'heure actuelle très hétérogène et peu conclusive. L'objectif principal de ce travail était de proposer une analyse critique de l’état des connaissances sur les stratégies de prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique, en illustrant notre propos par l’exemple particulier du patient immunodéprimé et en s'appuyant sur des techniques statistiques innovantes. La première partie de ce travail présente une analyse méthodologique des essais randomisés ayant comparés différentes stratégies d'oxygénation dans l'insuffisance respiratoire aiguë de novo, avec une attention particulière sur les sources d'hétérogénéité cliniques et statistiques, ainsi que sur le choix du critère de jugement principal. Dans la seconde partie du travail nous nous sommes attachés à décrire l'évolution de la mortalité au cours du temps en cas de recours à la ventilation mécanique invasive et identifier des facteurs associés au décès, avec un regard spécifique sur l'impact de l'intubation retardée en cas d'échec de la stratégie d'oxygénation initiale et de l'absence de diagnostic étiologique. Ce travail a reposé sur une méta-analyse des données individuelles de 24 études (11087 patients) incluant des patients immunodéprimés admis pour une insuffisance respiratoire aiguë. Dans la troisième partie du travail, nous avons cherché à prédire le risque d'intubation au jour le jour en fonction de la stratégie d'oxygénation choisie, en intégrant des données temps-dépendantes. Enfin, dans une quatrième partie, nous avons exploré une source particulière d'hétérogénéité : l'effet centre sur le risque d'intubation. Cette étude a utilisé les données d'une cohorte observationnelle et d'un essai randomisé. Par ailleurs nous avons cherché à identifier des facteurs explicatifs. La prise en charge du patient immunodéprimé présentant une insuffisance respiratoire aiguë est complexe. L'amélioration du pronostic passera probablement par de nouvelles voies de réflexion s'éloignant du cadre des seules stratégies d'évitement de l'intubation, telles que l'identification précoce des patients à risque de complications, le déploiement de stratégies pour permettre le diagnostic étiologique de l’atteinte respiratoire et personnaliser la stratégie d'oxygénation initiale.

The number of patients living with immune deficiency is increasing steadily. Despite major therapeutic advances, these patients may experience several life-threatening complications, chiefly acute respiratory failure (ARF), that require admission to the intensive care unit. ARF is associated with high mortality rates, particularly when invasive mechanical ventilation is required. In this context, the initial oxygenation strategies (standard oxygen therapy, non-invasive ventilation, humidified high-flow oxygen therapy) have legitimately appeared as key elements of management. However, the literature currently remains very heterogeneous and inconclusive. The main objective of this work was to propose an analysis of the state of knowledge on strategies used for the management of hypoxemic acute respiratory failure, illustrating our proposal with the particular example of the immunocompromised patient and using innovative statistical procedures. We first presents a methodological analysis of randomized trials that have compared different oxygenation strategies in de novo acute respiratory failure, with particular attention to sources of clinical and statistical heterogeneity, as well as the choice of the main judgment criterion. Second, we describe trends in mortality over time in immunocompromised patients who required invasive mechanical ventilation. We also identified factors associated with death, with a specific look at the impact of delayed intubation in the event of failure of the initial oxygenation strategy and in case of undetermined respiratory failure diagnosis. This work was based on a meta-analysis of individual data from 24 studies (11,087 patients) including immunocompromised patients admitted for acute respiratory failure. In the third part of the work, we tried to predict the day-to-day intubation risk according to the chosen oxygenation strategy, by integrating time-dependent data. Finally, in a fourth part, we investigated a particular source of heterogeneity: the center effect on the risk of intubation. This study used data from both an observational cohort and a randomized trial. We also sought to identify explanatory factors. The management of the immunocompromised patient with acute respiratory failure is complex. Improving the prognosis will probably involve new ways of thinking that go beyond the framework of intubation avoidance strategies alone, such as the early identification of patients at risk of complications, the deployment of strategies to allow etiological diagnosis of respiratory involvement and personalize the initial oxygenation strategy.