Contrôle ciblé de la température après arrêt cardiaque : mieux cibler les indications et les modalités optimales de réalisation

Targeted temperature management after cardiac arrest : better define indications and modalities of implementation

• Auteur / Autrice : Jean-Baptiste Lascarrou
• Direction : Alain Cariou, Florence Dumas
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Épidémiologie
• Date : Soutenance le 11/05/2020
• Etablissement(s) : Université Paris Cité
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Pierre Louis de santé publique : épidémiologie et sciences de l'information biomédicale (Paris ; 2000-....)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Paris Centre de Recherche Cardiovasculaire (Paris ; 2010-....)
• Jury : Président / Présidente : Renaud Tissier
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Renaud Tissier, Sandrine Charpentier, Alexis Descatha, Agnès Dechartres, Laurent Argaud, Fabio Taccone
• Jury : Rapporteur / Rapporteuse : Sandrine Charpentier, Alexis Descatha

Mots clés

Mots clés contrôlés

Température -- Régulation

Hypothermie

Arrêt cardiaque

Mots clés libres

Arrêt cardiaque

Hypothermie thérapeutique

Contrôle ciblé thermique

Cardiac arrest

Therapeutic hypothermia

Targeted temperature management

Résumé

La prise en charge de l’arrêt cardiaque (AC) repose sur les 4 maillons de la chaîne de survie. Le 4ème maillon : la prise en charge spécialisée, correspond aux soins prodigués après la reprise d’activité circulatoire spontanée: l’élément essentiel de la prise en charge consiste alors à limiter le risque de progression des lésions cérébrales, notamment au travers de la mise en œuvre d’un contrôle ciblé de la température (CCT) corporelle. La place et les modalités d’emploi de ce traitement nécessitent néanmoins d’être mieux précisées. Premièrement, nos objectifs étaient de rapporter la fréquence d’utilisation, son évolution au cours du temps ainsi que la possible association avec les modifications du pronostic à la sortie de l’hôpital en fonction de la réalisation ou non d’un CCT. Deuxièmement, notre objectif était de tester l’hypothèse selon laquelle la réalisation d’un CCT à 33°C améliorerait le pronostic neurologique à 3 mois chez des patients victimes d’AC en rythme non choquable en comparaison à un CCT à 37°C. Troisièmement, notre objectif était de rechercher l’existence d’une variation de l’effet du CCT sur le pronostic neurologique à la sortie d’hôpital en fonction de la gravité initiale du patient, appréciée à l’admission en réanimation à l’aide d’un score spécifique. Nous avons inclus les patients victimes d’un AC et admis en réanimation, à partir du registre régional du Centre d’Expertise de la Mort Subite entre 2011 et 2017. L’évolution temporelle des circonstances de survenue et des caractéristiques de prise en charge a été étudiée. L’association entre les variables caractérisant l’AC (notamment CCT) et le pronostic neurologique à la sortie de réanimation a été étudiée à l’aide d’un modèle de régression logistique en incluant l’année de survenue dans le modèle. Puis, nous avons construit, conduit et analysé une étude randomisée contrôlée et ouverte comparant deux stratégies de CCT (33°C versus 37°C) pendant les premières 24 heures chez des patients ayant présenté un AC en rythme non choquable. Enfin, nous avons inclus les patients victimes d’un AC admis vivants en réanimation à partir de 2 cohortes différentes (française et nord-américaine). L’étude de l’association entre le pronostic neurologique à la sortie de réanimation et les circonstances initiales de survenue de l’AC a été réalisée à l’aide d’un modèle de régression logistique stratifié selon 3 classes de gravité distinctes identifiées à l’aide d’un score pronostique. Premièrement, parmi les 3925 patients inclus, on observe que la fréquence d’utilisation du CCT a diminuée au cours de la période d’étude (33% en 2011 vs 15% en 2017; p<0,001). Nous n’avons pas observé d’amélioration du pronostic neurologique au cours de la période d’étude malgré une amélioration de la prise en charge pré-hospitalière de ces patients. Deuxièmement, nous avons inclus 584 patients ayant présenté un AC en rythme non choquable. La réalisation d’un CCT à 33°C a conduit à une amélioration du pronostic neurologique à 3 mois par rapport à une normothermie thérapeutique (évolution favorable : 10,2% vs 5,7% ; p=0,04). Troisièmement, parmi les 2723 patients inclus dans la cohorte française et les 4202 dans la cohorte nord-américaine, on observe une association positive entre la réalisation d’un CCT et le pronostic neurologique à la sortie de l’hôpital. Cette association est statistiquement significative dans les sous-groupes de patients les moins sévères et les plus sévères avec un bénéfice maximal chez les patients les plus sévères (OR 1,94 ; P=0,026 et OR 2,42 ; p=0,021). Nous avons identifié une baisse de la fréquence d’utilisation du CCT depuis 2011. Cette baisse pourrait expliquer l’absence d’amélioration du pronostic neurologique des patients inclus. Cette hypothèse est renforcée par les résultats de notre essai randomisé qui une amélioration significative du pronostic neurologique à 3 mois grâce à la réalisation d’un CCT à 33° après un AC en rythme non choquable.

The management of cardiac arrest (CA) is based on a survival chain that includes 4 links. The last link corresponds to the care provided during the first hours after return of spontaneous circulation. During this phase, the essential element of management consists of limiting the risk of progression and aggravation of brain damage, in particular through the implementation of targeted temperature management (TTM). However, the place and modalities of use of this treatment need to be better specified. First, our objectives were to report the frequency of use of TTM, its evolution over time as well as the possible association with changes in neurological prognosis at hospital discharge depending on whether or not a TTM procedure has been carried out. Second, our objective was to test the hypothesis that performing a TTM at 33°C would improve the neurological prognosis at 3 months in patients with CA in non-shockable rhythm compared to TTM at 37°C. Third, our objective was to investigate the existence of a variation in the effect of TTM on neurological prognosis at hospital discharge according to the initial severity of the patient, assessed at admission to intensive care using a specific score. First, we included patients with CA and admitted in intensive care unit, from the Great Paris registry of the Sudden Death Expertise Center between 2011 and 2017. The temporal evolution of the circumstances and the characteristics of management of patients were studied. The association between the variables characterizing the CA and the neurological prognosis at hospital discharge was studied using a logistic regression model including the year of occurrence in the model. Second, we constructed and analyzed a randomized controlled trial conducted in France comparing two strategies of TTM (33°C vs 37°C) in patients suffering from CA with a non-shockable rhythm. Third, we included CA patients admitted alive to resuscitation from 2 different datasets (French regional registry and North American ROC-CCC study). The study of the association between neurological prognosis at hospital discharge and the initial circumstances of CA was conducted using a stratified logistic regression model according to 3 distinct severity classes using a developed and validated prognostic score. First, among 3925 included patients, the frequency of TTM use decreased over the study period (33% in 2011 vs. 15% in 2017; p<0.001). At the same time, we did not observe any improvement in neurological prognosis during the study period (19% vs 23%; p=0.76) despite an improvement in pre-hospital management of these patients. Second, we included 584 patients with non-shockable rhythm over a 4-year period. Achieving a TTM at 33°C led to an improvement in the neurological prognosis at 3 months compared to therapeutic normothermia (favorable neurological evolution 10.2% vs. 5.7%; p=0.04). Third, among 2723 patients and the 4202 included respectively in the French and North American dataset, a positive association was observed between TTM and the neurological prognosis at hospital discharge: this association was statistically significant in the less severe and in the most severe patient subgroups (OR 1.94; P=0.026 and OR 2.42; p=0.021 for each dataset for most severe patients). We have identified a decrease in TTM use since 2011. It could explain the lack of improvement in the neurological prognosis of patients included despite the enhancement in certain elements of pre-hospital management observed. This hypothesis is reinforced by the results of our randomized trial which shows that performing a TTM at 33° after a non-shockable rhythm CA significantly improves the neurological prognosis at 3 months for patients suffering from non-shockable rhythm CA. Last, association between TTM use and neurological prognosis vary depending of initial severity.