Centralisation des soins, inégalités d’accès aux soins et adressage des patients pour des soins spécialisés

Volume-outcome relationship in health, inequalities in access to care and referral of patients for specialized care

• Auteur / Autrice : Marius Huguet
• Direction : Lionel Perrier, Xavier Joutard
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Sciences économiques
• Date : Soutenance le 08/06/2020
• Etablissement(s) : Lyon
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Sciences économiques et gestion (Lyon)
• Partenaire(s) de recherche : établissement opérateur d'inscription : Université Lumière (Lyon ; 1969-....)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Groupe d'analyse et de théorie économique Lyon - St-Etienne (Lyon ; 1997-....) - Groupe d'analyses et de théorie économqiue
• Jury : Président / Présidente : Mathilde Godard
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Nicolas Sirven, Sandy Tubeuf, Guy Lacroix, Bruno Ventelou

Mots clés

Mots clés contrôlés

Prise en charge personnalisée du patient

Cancer du sein

Cancer

Ovaire

Mots clés libres

Centralisation des Soins

Accès aux Soins

Adressage des Patients

Seuil Minimum de Volume d’Activité

Cancer de l’Ovaire

Cancer du Sein

Centralization of Care

Access to Care

Referral of Patients

Minimum Volume Threshold

Ovarian Cancer

Breast Cancer

Résumé

Cette thèse de doctorat étudie la question de la centralisation des soins pour le traitement du cancer, et apporte des preuves empiriques sur de nombreux aspects liés à cette problématique. Le chapitre 1 explore la relation entre le volume d’activité des hôpitaux et la qualité des soins pour le traitement du cancer de l’ovaire. L’exploitation d’une base de données comprenant des informations très détaillées sur le degré de sévérité du cancer nous a permis de mettre en évidence de très fortes disparités de survie en fonction du volume d’activité de l’établissement de prise en charge. Le deuxième chapitre de cette thèse vise à identifier les mécanismes soutenant cette relation, et plus particulièrement la contribution du choix du traitement par les cliniciens dans l’effet causal du volume d’activité sur la qualité des soins. Les résultats confirment la contribution du processus de sélection du traitement par les cliniciens dans l’effet causal du volume d’activité sur la qualité des soins, et apportent ainsi de nouveaux éléments permettant caractériser l’effet d’apprentissage induit par le volume d’activité. Le chapitre 3 a pour objectif d’évaluer l'impact d'une centralisation des soins pour le traitement du cancer du sein et de l’ovaire sur les inégalités spatiales et socioéconomiques d'accès aux soins spécialisés. En exploitant une base de données administrative nationale, nos résultats indiquent une forte détérioration de l’accès aux soins spécialisés si une telle réforme était appliquée, ainsi qu’une répartition territoriale et socioéconomique très inégale du fardeau de la centralisation. Dans une perspective plus large, il est primordial de mieux comprendre les mécanismes liés à l’adressage des patients vers les hôpitaux, afin de mieux saisir la nécessité - ou non - de centraliser les soins. L’objectif du quatrième chapitre de cette thèse est d’identifier les préférences des patients dans le choix de leur établissement de prise en charge pour le traitement du cancer, en tenant compte du rôle du médecin traitant dans l’adressage. Nos résultats soulignent le rôle central du médecin traitant dans le processus de d’adressage, et mettent en évidence des facteurs limitant le libre choix de l’établissement de prise en charge.

This PhD dissertation provides empirical evidence on many aspects of the volume-outcome relationship with regard to cancer care. In the first chapter, we explore the relationship between hospital volume activities and patient outcomes for ovarian cancer care. Using a wide-ranging set of clinical characteristics depicting patients’ degree of illness, we identified a strong volume-outcome relationship, with substantial differences in survival between patients treated in high volume and in low volume hospitals. In the second chapter, we look in more depth into what underlies the observed hospital volume-outcome relationship. More specifically, we provide evidence on the contribution of clinician decisions (i.e., which drive patient care pathways) to the causal impact of hospital volume on patient outcomes. Our findings substantiate the contribution of clinician decisions regarding the treatment option to the causal impact of hospital volume on patient outcomes, thereby offering a better understanding of this complex relationship. In chapter 3, we use a nationwide administrative dataset to evaluate the impact that centralization of care for breast cancer and ovarian cancer treatment has on spatial and socioeconomic inequalities in access to specialized care. Our findings indicate a strong and highly unequally distributed deterioration in patient access to specialized care, which highlights a major adverse consequence of such a policy. From a broader perspective, there is a need to understand the mechanisms of patient referral to hospitals to better understand the potential necessity of centralized care. The fourth chapter of this thesis provides evidence of patient preferences for cancer care using a revealed preferences framework, taking into account that patient choice sets are actually unobserved. Our findings highlight the importance of the choice set preselection, which could be related to the role of general practitioners in the referral process and substantiate several barriers to patient choice.