Corticothérapie postnatale et dysplasie bronchopulmonaire chez le grand prématuré en Europe : étude de cohorte EPICE

Postnatal steroids use and bronchopulmonary dysplasia in very preterm infants in Europe : from the EPICE cohort

• Auteur / Autrice : Alexandra Nuytten
• Direction : Patrick Truffert
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Sciences biologiques, médecine et chirurgie buccales
• Date : Soutenance le 06/10/2020
• Etablissement(s) : Université de Lille (2018-2021)
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Biologie-Santé (Lille ; 2000-....)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Centre d'Etudes et de Recherche en Informatique Médicale (Lille) - Evaluation des technologies de santé et des pratiques médicales - ULR 2694
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Jennifer Zeitlin, Alain Duhamel
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Jean-Christophe Rozé, Géraldine Gascoin-Lachambre

Mots clés

Mots clés contrôlés

Troubles du développement neurologique

Hormones corticosurrénaliennes

Très grand prématuré

Dysplasie bronchopulmonaire

Développement neurologique

Corticoïdes

Prématurés -- Physiologie

Dysplasie bronchopulmonaire

Mots clés libres

Grand prématuré

Corticosteroides

Dysplasie bronchopulmonaire

Développement neurologique

Épidémiologie,cohorte

Preterm infants

Corticosteroids

Bronchopulmonary dysplasia

Neurodevelopment

Résumé

Contexte : La Dysplasie bronchopulmonaire (DBP) est la principale morbidité respiratoire chez l’enfant né grand prématuré. La corticothérapie postnatale (CPN) est une thérapeutique utilisée pour limiter la survenue de DBP, mais les types de corticoïdes utilisés sont variés, et n’ont pas tous les mêmes effets connus ou démontrés. Par ailleurs, ils sont pourvoyeurs d’effets indésirables à court terme, tels que l’hypertension artérielle, l’hyperglycémie, la perforation digestive. A long terme, les inquiétudes portent sur le risque neurodéveloppemental, avec un risque accru de paralysie cérébrale chez les enfants traités par dexaméthasone.Objectifs :Les objectifs de notre travail étaient les suivants :- Décrire les taux de DBP en Europe chez les grands prématurés les plus à risque- Décrire les modalités de prescription de la CPN et en explorer les déterminants- Évaluer les conséquences d’une politique de réduction d’utilisation de la CPN sur les taux de DBP.Méthode : Nous avons inclus tous les enfants nés entre 24SA et 29SA+6 jours pris en charge dans les unités de soins participants à la cohorte EPICE dans 19 régions de 11 pays d’Europe.D’abord, nous avons décrit l’utilisation de la corticothérapie postnatale en Europe, et recherché les facteurs périnataux associés à cette prescription, par régression logistique. Nous avons étudié l’usage de CPN dans les unités de soins, en fonction de leur politique d’usage, grâce à un modèle hiérarchique mixte.Dans un second temps, nous avions recherché s’il était possible d’avoir à la fois un usage restreint de CPN et un taux bas de DBP. Pour cela, nous avons réalisé une classification hiérarchique des unités de soins en fonction de leur taux de DBP et de CPN. Nous avons recherché des pratiques pouvant expliquer les différents clusters observés.Nous avons également étudié plus directement le lien entre la politique d’usage de CPN, et la survenue de dysplasie bronchopulmonaire, grâce à un modèle hiérarchique mixte.Résultats : Parmi les 4096 enfants inclus dans notre étude, 13,9% recevaient une CPN systémique à visée respiratoire. Cette utilisation variait en fonction des régions, de 3,1% dans le Nord du Portugal, à 49,4% en Saarland, Allemagne. Parmi les 3504 enfants vivants à 36 semaines d’âge corrigé, 26,5% avaient une DBP, avec un taux variant de 12,1% dans la région de Lazio en Italie, à 47,3% dans la région du Nord du Royaume Unis.Le petit âge gestationnel, le sexe masculin, le petit poids pour l’âge gestationnel, la ventilation mécanique, et le recours à un traitement médical pour le canal artériel étaient significativement associés à l’utilisation de CPN. Par ailleurs, l’usage de CPN était moindre dans les unités de soins avec une politique d’usage restreint de CPN, même chez les enfants les plus à risque d’en recevoir (OR= 0,27 IC95% [0,17 -0,51]).Nous avons identifié 3 clusters d’unités de soin en fonction de leur taux d’utilisation de CPN et de DBP, parmi lesquels un cluster d’unités qui parvenaient à un taux restreint combiné de CPN et de DBP. Nous avons montré que la mortalité n’était pas différente entre les 3 clusters (p=0,88). En revanche, les unités qui parviennent à un moindre taux de DBP sans un usage important de CPN sont également des unités qui favorisent une prise en charge respiratoire initiale moins agressive, telle la prise en charge initiale par CPAP (45,3%, versus 28,1% et 34,5% dans les 2 autres clusters, p=0,016).Enfin, nous avons montré qu’une politique restrictive de CPN n’était pas associée à un risque accru de DBP (OR=0.68, IC95% [0.45-1.03], p=0.07).Conclusion : Ces résultats montrent que l’utilisation de la CPN est hétérogène en Europe, et ne repose pas uniquement sur les caractéristiques néonatales. Les politiques d’utilisation de CPN ont un rôle à jouer, avec notamment le développement de pratiques de prise en charge respiratoire moins invasives, pour éviter le recours à une CPN sans pour autant augmenter le risque de mortalité ou de DBP.

Context: Bronchopulmonary Dysplasia (BPD) is the main respiratory morbidity for preterm infants. Postnatal corticosteroids (PNC) are used to limit BPD occurrence. Type of corticosteroids varies, they don’t all have the same demonstrated effects. Besides, they provide adverse effects, such as arterial hypertension, hyperglycaemia, digestive perforation, hypertrophic cardiomyopathy. In the long term, concerns relate to neurodevelopmental impairment, with an increased risk of cerebral palsy in infants treated by dexamethasone.Objectives: The objectives of our study were the following:- To describe BPD rate in Europe in very preterm infants more at risk- To describe the modality of PNC prescription and explore their determinants- To evaluate consequences of a policy of restricted PNC use on BPD rates.Methods: We included all the infants born between 24WG and 29WS+6 days admitted in NICUs participating in the EPICE cohort, in 19 regions of 11 countries in Europe. First, we described the use of PNC in Europe, and searched for perinatal factors associated with this prescription, by logistic regression. We studied the use of PNC in the NICUs, depending on the policy of use, with a hierarchical mixed model.Second, we identified units with both low PNC use and BPD occurrence. We did a hierarchical classification of NICUs according to their PNC use and BPD rates. We searched for practices that could explain the observed clusters. We also directly analyse the association between a restrictive policy for PNC use, and BPD occurrence, with a hierarchical mixed model.Results: Among the 4096 infants included, 13.9% received systemic PNC to treat BPD. This use varied among regions, from 3.1% in the North of Portugal, to 49.4% in Saarland, Germany. Among 3504 infants alive at 36 weeks corrected age, 26.5% had BPD, with rates from 12.1% in Lazio, Italy, to 47.3% in the Northern region of UK.Gestational age, male sex, small for gestational age, mechanical ventilation and medical treatment of persistent ductus arteriosus were significantly associated with PNC use. Furthermore, PNC use was reduced in NICUs with a restrictive policy for PNC use, even in infants at higher risk of receiving them (OR= 0.27 IC95% [0.17 – 0.51]).We identified 3 clusters of NICUs according to their PNC and BPD rates. One cluster had both a low rate of PNC use and BPD occurrence. We showed that mortality was not different between the 3 clusters (p=0.88). On the other hand, NICUs with low PNC use and low BPD rates were NICUs that seemed to favour an initial less invasive respiratory care, such as CPAP (45.3% versus 28.1% and 34.5% in the other 2 clusters, p=0.016).Finally, we showed that a restrictive policy for PNC use was not associated with higher risk of BDP (OR=0.68, IC95% [0.45 – 1.03] p=0.07).Conclusion: our results show that PNC use is heterogenous in Europe, and does not only rely on perinatal risk factors. Policies about PNC use have a role to play, with the development of non-invasive respiratory practices, to avoid PNC use without increasing BPD risk.