Probabilité et précocité du recours aux soins palliatifs hospitaliers chez les patients avec cancer en France à partir de données issues des registres des cancers de Gironde et de la cohorte nationale ESME de patients avec cancer du sein métastatique.

par Matthieu Frasca

Thèse de doctorat en Santé publique Epidémiologie

Sous la direction de Simone Mathoulin-Pelissier et de Alain Monnereau.

Soutenue le 10-12-2020

à Bordeaux , dans le cadre de École doctorale Sociétés, politique, santé publique (Bordeaux) , en partenariat avec Bordeaux population Health (laboratoire) .


  • Résumé

    Le vieillissement de la population et le nombre croissant de cancer interrogent l’accès aux soins palliatifs. L’intégration de ces soins en cancérologie et la diversification des structures spécialisées (unité, équipe mobile, lits identifiés, hôpital de jour) modifient les modalités de recours aux soins palliatifs hospitaliers (SPH). L’objectif de ce travail est d’étudier les facteurs prédictifs sociodémographiques, socioéconomiques, tumoraux et liés aux soins de la probabilité et de la précocité du recours aux SPH chez les patients avec cancer. Une revue systématique de la littérature a identifié les facteurs d’accès aux soins palliatifs dans le monde. L’incidence cumulée à 2 ans et en fin de suivi (probabilité) et le temps moyen de suivi après SPH (précocité) ont ensuite été étudiés dans deux analyses : l’une à partir de patients des registres des cancers de Gironde (n = 8 424, période 2014), l’autre à partir des patients avec cancer du sein métastatique (CSM) de la cohorte nationale ESME-CSM (n = 12 375, période 2008-2016). Selon l’analyse, les facteurs explicatifs étaient l’âge, le genre, le niveau socioéconomique, le lieu de résidence, la localisation ou sous-type tumoral, les caractéristiques des métastases et le type de centre. Plusieurs méthodes ont tenu compte du risque compétitif de décès (estimateur d’Aalen-Johansen, modèle multi-état, pseudo-valeurs). Dans les deux populations, les SPH étaient majoritairement initiés en phase terminale. Dans l’échantillon issu des registres (75+ ans : 2695, 32% ; Hommes : 4317, 51,3% ; Sein : 1247, 14,8%), les facteurs de l’incidence cumulée à 2 et 4 ans différaient selon le pronostic tumoral. En cas de pronostic défavorable, les patients ruraux, avec hémopathie maligne ou âgés traités hors des centres universitaires recevaient moins de SPH. En cas de pronostic favorable, les patients âgés, favorisés, avec cancer du poumon ou traités dans les centres universitaires recevaient plus de SPH. Les femmes et les patients avec tumeurs du système nerveux central de haut grade avaient un recours plus précoce. Dans l’échantillon des patients ESME-CSM (75+ ans : 2380, 19,2% ; CSM triple négatif : 1545, 12,6%), les facteurs de l’incidence cumulée dépendaient du temps de suivi. A 2 ans, les SPH concernaient surtout les plus jeunes avec CSM triple négatif, les plus âgés avec un autre sous-type, les patients en rechute ou avec plusieurs sites métastatiques. A 8 ans, ils étaient moins fréquents hors des centres à forte activité, en particulier pour les plus âgés. Le recours aux SPH était aussi moins précoce dans ces centres. En sus des disparités classiques d’accès aux soins, nous avons mis en évidence que le rôle des facteurs sociodémographiques dans le recours aux SPH dépendait du pronostic du cancer. Celui de l’âge dépendait en plus des caractéristiques du centre de prise en charge. Des études analytiques sur les mécanismes impliqués seraient utiles.

  • Titre traduit

    Probability and precocity of hospital-based palliative care referral in French cancer patients based on data of cancer registries in Gironde and on national ESME cohort of metastatic breast cancer patients.


  • Résumé

    Population aging and growing incidence of cancer question access to palliative care. Integration of this care and specialized structures’ diversification (unit, mobile team, identified beds, outpatient clinics) are changing the referral’s modalities of hospital-based palliative care (HPC). This work aims to study the socio-demographic, socio-economic, tumour- and care-related predictive factors of the probability and the precocity of HPC in cancer patients. A systematic review of the literature identified factors of access around the world. Two analyses then studied the cumulative incidence at 2 years and at the end of follow-up (probability) and the mean follow-up time after HPC (precocity). First analysis was based on patients from the French cancer registers of Gironde (n = 8,424; 2014 period). The second was based on metastatic breast cancer (MBC) patients from the national ESME-CSM cohort (n = 12,375; 2008-2016 period). Regarding the analyses, the explanatory factors were age, gender, socioeconomic level, place of residency, tumour location or subtype, metastases’ characteristics and type of centre. Several methods have taken into account the competitive risk of death (Aalen-Johansen estimator, multi-state model, pseudo-values). In both populations, HPC were mostly initiated during the terminal disease. In registries’ sample (75+ years: 2,695, 32%; Males: 4,317, 51.3%; Breast: 1,247, 14.8%), the 4-year and 2-year cumulative incidence’s factors differed according to the tumour prognosis. In unfavourable prognosis subgroup, rural patients, those with haematological malignancy and older patients treated outside tertiary centres received less HPC. In favourable prognosis subgroup, older people, non-deprived patients and those with lung cancer or treated in tertiary centres received more HPC. Women and patients with high-grade central nervous system tumours had earlier referral. In the sample of ESME-CSM patients (75+ years: 2,380, 19.2%; triple negative MBC: 1,545, 12.6%), the cumulative incidence’s factors depended on follow-up period. At 2 years, HPC mainly concerned the youngest with triple negative MBC, the oldest with another subtype, relapsed patients or those with several metastatic sites. At 8 years, HPC were less frequent outside of highly-recruiting centres, in particular for older patients. HPC referral was also less early in these centres. In addition to classic disparities in care access, we have highlighted that the role of socio-demographic factors depends on cancer prognosis. The one of age also depends on care centre characteristics. Analytical studies on the mechanisms involved would be of value.



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