Déterminants et conséquences de l'hypotension orthostatique en population générale et hypertendue

Determinants and consequences of orthostatic hypotension in general and hypertensive population

• Auteur / Autrice : Antoine Cremer
• Direction : Christophe Tzourio, Philippe Gosse
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Santé publique. Option Epidémiologie
• Date : Soutenance le 11/05/2020
• Etablissement(s) : Bordeaux
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Sociétés, politique, santé publique (Talence, Gironde ; 2011-....)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Bordeaux population Health
• Jury : Président / Présidente : Olivier Hanon
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Christophe Tzourio, Philippe Gosse, Emmanuelle Vidal-Petiot, Pierre-Yves Courand, Béatrice Duly-Bouhanick, Jean-Michel Halimi
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Emmanuelle Vidal-Petiot, Pierre-Yves Courand

Mots clés

Mots clés contrôlés

Rigidité artérielle

Démence vasculaire

Hypotension orthostatique

Mots clés libres

Démence

Hypertension artérielle

Hypotension orthostatique

Rigidité artielle

Variabilité tensionnelle

Hypertension

Arterial stiffness

Dementia

Orthostatic hypotension

Blood pressure variability

Résumé

L’hypotension orthostatique correspond à une baisse de la pression artérielle lors du passage à la position debout. Ce paramètre est associé à un sur-risque d’accident vasculaire cérébral, d’infarctus du myocarde, d’insuffisance cardiaque et de mortalité totale. Il est de ce point de vu proche des marqueurs de variabilité tensionnelle conventionnels que sont la variabilité tensionnelle inter-visite, la variabilité de moyen terme mesurée en auto-mesure tensionnelle et la variabilité de court terme mesurée en holter tensionnel. Cependant, contrairement à ces marqueurs conventionnels, l’association avec la démence n’a pas été démontrée. D’autre part, les relations entre l’hypotension orthostatique et ces autres marqueurs de variabilités ne sont pas connus. Enfin, si le diagnostic de l’hypotension orthostatique est relativement simple, la généralisation du dépistage en consultation n’est pas réalisée faute de temps. Objectifs : Nous proposons dans ce travail de mesurer l’association entre la présence d’une hypotension orthostatique et la survenue d’une démence. Nous réaliserons une étude mécanistique des déterminants de l’hypotension orthostatique à travers ses relations avec deux paramètres particuliers qui sont la variabilité tensionnelle en auto-mesure et la rigidité artérielle. Enfin, nous proposerons une méthode diagnostic par l’usage de l’auto-mesure tensionnelle. Matériel et méthode : Ces travaux sont réalisés à partir de la cohorte des 3 Cités qui est une cohorte de population générale de sujets de plus de 65ans recrutés sur trois centres : Bordeaux, Dijon et Montpellier. Une première étude longitudinale étudiera l’association entre la présence d’une hypotension orthostatique à l’inclusion dans la cohorte et la survenue d’une démence dans le suivi à 12 ans à travers des analyses de survie. Une deuxième étude transversale, utilisera un échantillon des sujets de Dijon autour du suivi à 10 ans qui ont bénéficié à la fois d’un dépistage de l’hypotension orthostatique, de la mesure de la rigidité artérielle et de la réalisation d’une série d’auto-mesure tensionnelle. Enfin, le dernier travail proposera une étude de faisabilité en soins courant de dépistage de l’hypotension orthostatique à travers un protocole d’auto-mesure tensionnelle adapté. Résultats : 7425 sujets ont été suivis sur une période de 12ans. La prévalence de l’hypotension orthostatique était de 13%. Le nombre de cas incidents de démence était de 512 cas. Les analyses de survie ont montré que l’hypotension orthostatique était associée à un sur-risque de démence de l’ordre de 25% dans des modèles ajustés en particulier sur le niveau de pression artérielle. Dans le deuxième travail une analyse transversale chez 1150 sujets a montré que l’hypotension orthostatique était associée de manière indépendante à la fois à la variabilité tensionnelle en autom-esure et à la rigidité artérielle. La variabilité tensionnelle et la rigidité artérielle ne sont pas associés. Dans le troisième travail, plus de 500 séries d’auto-mesure tensionnelle furent réalisées avec mesure de la pression artérielle en position debout sans altérer la qualité de l’auto-mesure tensionnelle classique. Conclusion : L’hypotension orthostatique est un paramètre hémodynamique riche qui reflète à la fois un vieillissement vasculaire marquée et un défaut de régulation de la pression artérielle immédiate. Elle est associée de manière indépendante au risque de démence. Une amélioration du diagnostic est possible par l’auto-mesure tensionnelle qui permet de multiplier les mesures en position debout et qui améliore le taux de dépistage.

Orthostatic hypotension is a blood pressure drop when moving to standing position. It is associated with an over-risk of stroke, myocardial infarction, heart failure and total mortality. From this point of view, it is close to the conventional markers of blood pressure variability which are the inter-visit blood pressure variability, the mid-term variability measured by home blood pressure and the short-term variability measured by an ambulatory blood pressure monitoring. However, unlike these conventional markers, the association with dementia has not been demonstrated. In addition, the relationships between orthostatic hypotension and these other markers of variability are not known. Finally, although the diagnosis of orthostatic hypotension is relatively simple, the generalization of screening in consultation is not achieved. Objectives: In this work, we propose to measure the association of the orthostatic hypotension and the occurrence of dementia. In addition, we will carry out a mechanistic study of the determinants of orthostatic hypotension through its relations with two particular parameters : mid term variability and arterial stiffness. Finally, we will propose a diagnostic method using home blood pressure measurement. Material and methods: This work is based on the "3 Cities" cohort which is a general population cohort of subjects over 65 years old recruited from three centres: Bordeaux, Dijon and Montpellier. We will first study the association between orthostatic hypotension at baseline cohort and the occurrence of dementia in the 12-year follow-up through survival analyses. A second cross-sectional study will use a sample of Dijon subjects around the 10-year follow-up who were screened for orthostatic hypotension, pulse wave velocity measurement and performed a series of home blood pressure measurement. Finally, the last work will propose a feasibility study on the routine care of screening for orthostatic hypotension using an adapted blood pressure self-measurement protocol. Results: 7425 subjects were followed over a 12-year period. The prevalence of orthostatic hypotension was 13%. The number of incident cases of dementia was 512. Survival analyses showed that orthostatic hypotension was associated with an over-risk of dementia in the order of 25% adjusted with blood pressure level. In the second work, a cross-sectional analysis in 1000 subjects showed that orthostatic hypotension was independently associated with both mid-term blood pressure variability and arterial stiffness. Pressure variability and arterial stiffness were not associated. In the third work, we performed 500 series of home blood pressure with a BP measurement in the standing position without altering the quality of the classical report. Conclusion: Orthostatic hypotension is a rich hemodynamic parameter that reflects both a marked vascular ageing and a defect of immediate blood pressure regulation. It is independently associated with the risk of dementia. An improvement in diagnosis is possible through self-measurement of blood pressure, which allows more measurements to be taken in the standing position and improves the screening rate.