Une "certaine latitude". Santé et autonomie dans la décision médicale et la relation de soin en médecine interne

par Agathe Camus

Thèse de doctorat en Epistémologie, histoire des sciences et des techniques. Philosophie

Sous la direction de Marie Gaille.

Le président du jury était Sarah Carvallo-Plus.

Le jury était composé de Marie Gaille, Sarah Carvallo-Plus, Marta Spranzi, Arnaud François, Guillaume Le Blanc, Régis Aubry.

Les rapporteurs étaient Marta Spranzi, Arnaud François.


  • Résumé

    Cette thèse prend en considération l’articulation des concepts de santé et d’autonomie dans une pratique clinique donnée, celle de la médecine interne en service hospitalier, et notamment dans le cadre des décisions médicales qui y sont prises et du « travail du soin » qui s’y déploie. Il s’agit de montrer en quoi, par son positionnement dans le paysage hospitalier, son champ d’application et l’approche globale et holistique dont elle se revendique, la médecine interne porte un regard particulier sur les problèmes cliniques qu’elle prend en charge et se donne la possibilité les appréhender dans leurs différentes dimensions. S’appuyant sur un travail de reconstitution de l’histoire de la médecine interne et de ses référents théoriques à partir de l’analyse de ses discours, d’une analyse conceptuelle des catégories d’autonomie, de santé et de décision et d’observations réalisées en service de médecine interne, cette étude se focalise sur un certain nombre de situations complexes - telles les situations de polypathologie ou de comorbidités - qui cristallisent notamment les difficultés liées à l’autonomie comme valeur morale et à l’application, dans le cadre des soins et des décisions, d’un « principe d’autonomie », mais questionnent également l’ « autonomie fonctionnelle » ou l’ « autonomie d’action » érigée en norme de soin, et pensée comme l’autre de la dépendance. Il apparaît que dans le soin qui leur est apporté et les décisions qui les concernent, différents sens de l’autonomie s’entrecroisent : le souci de l’autonomie fonctionnelle, la considération de l’autonomie sociale et de l’insertion dans des réseaux d’aides, de soutien, et de soins formels et informels, et les questions relatives à l’autodétermination et aux choix cruciaux concernant l’existence. Ces différents sens de l’autonomie s’entremêlent avec les considérations relatives à la santé des personnes soignées. Ces situations incitent alors à penser des formes différentes de santé et d’autonomies, qui prennent en compte les diverses dépendances qui permettent à la personne malade de conserver ce qui sera alors désigné comme une certaine « latitude de vie », qui englobe une certaine latitude décisionnelle dans les décisions qui les concernent. L’enjeu de ce travail réside dans la tentative de se donner concept positif de santé – qui ne réduise pas celle-ci à l’absence de maladie - qui fasse droit à l’autonomie entendue de manière plurielle et puisse faire l’objet d’un soin, même dans les situations d’états pathologiques durables. À partir d’un examen des conceptions des états de santé et des états pathologiques de Kurt Goldstein et Georges Canguilhem, nous déployons alors l’idée d’une forme de santé qui s’appréhende comme une « certaine latitude de vie », une latitude de vie susceptible de demeurer malgré les restrictions, les déficits, les dépendances induits par la maladie et d’être suscitée, maintenue et restaurée au travers de relations d’aide et de soin.

  • Titre traduit

    « Une certaine latitude ». Health and autonomy in medical decision and care relationship in internal medicine


  • Résumé

    This Ph. D analyses the way in which the concepts of health and autonomy are articulated in a given clinical practice, that of internal medicine in hospital care departments. It does so particularly in the context of medical decision-making and in the “travail du soin”, a phrase we may translate into English as “care endeavour”. The aim is to show how through its position in the hospital context, its field of application and the global and holistic approach it claims for, internal medicine pays particular attention to the clinical problems it faces and gives the possibility to grasp them in their different dimensions. Based on a work of reconstruction of the history of internal medicine and its theoretical referents from the analysis of its speeches, a conceptual analysis of the categories of autonomy, health and decision, and observations made in internal medicine department, this Ph. D focuses on a certain number of complex situations, that involve polypathological condition or comorbidities. They crystallise the difficulties linked to autonomy as a moral value and to the application, in the context of care and decision-making, of the "principle of autonomy". They also question the "functional autonomy" erected as a standard of care, and apprehended as the opposite of dependency. It appears that different senses of autonomy intertwine in the care given to the situations of polypathology and comorbidities and in the decisions that concern them : the concern for functional autonomy, the consideration for social autonomy and for an inclusion in a network of support and formal and informal care, as well as issues of self-determination and crucial life choices. Besides, these different senses of autonomy intertwine with health considerations. This situations lead us to consider different forms of health and autonomy, which take into account the various forms of dependency that allow a sick person to preserve what will be designated in this work as a certain “latitude of life”. The latter includes a certain “latitude” in the decisions made about them. At stake in this work is the attempt to adopt a positive concept of health – distinct from its conception as the absence of disease ; a concept that also allows to consider autonomy in various ways. This « health » must be something we can take care of, even in situations of long-term pathological condition. On the basis of the conceptions of health states and pathological states of Kurt Goldstein and Georges Canguilhem we examine in this Ph. D., we finally develop the idea of a form of health that is understood as a "certain latitude of life", a life latitude likely to remain despite the restrictions, deficits, dependencies induced by the disease and to be aroused, maintained and restored through care and support relationships.

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