Demande et offre de dépistage du VIH dans un contexte d'épidémie mixte : le cas de la Côte d'Ivoire

Demand and offer for HIV-testing in a mixed epidemic context : the case of Côte d'Ivoire

• Auteur / Autrice : Maxime Inghels
• Direction : Annabel Desgrées du Loû
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Démographie
• Date : Soutenance le 19/11/2019
• Etablissement(s) : Université Paris Cité
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Sciences humaines et sociales : cultures, individus, sociétés (Paris ; 1994-2019)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Centre Population et développement (France ; 1988-....)
• Jury : Président / Présidente : François Dabis
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : François Dabis, Bea Vuylsteke, Desmorys- Raoul Moh, Guillaume Breton, Joseph Larmarange
• Jury : Rapporteur / Rapporteuse : François Dabis, Bea Vuylsteke

Mots clés

Mots clés contrôlés

VIH (virus)

Côte d'Ivoire

Dépistage

Infections à VIH

Mots clés libres

Dépistage

Côte d'Ivoire

Épidémie mixte

HSH

Population générale

HIV/aids

Testing

Côte d'Ivoire

Mixed epidemic

MSM

General population

Résumé

Avec 2,8 % de sa population adulte infectée, la Côte d'Ivoire est l'un des pays d'Afrique de l'Ouest le plus sévèrement touché par l'épidémie à VIH. Son épidémie, dite mixte, est caractérisée par des prévalences élevées au sein des populations dites clés (Hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes -HSH- et travailleuses du sexe) et une prévalence moyenne en population générale. La spécificité de cette épidémie fait que l'on assiste ces dernières années à un changement de stratégie des bailleurs qui réorientent le dépistage vers les structures de santé et auprès des populations clés. Cependant, dans un pays où seules 54 % des personnes infectées connaissent leur statut, il est d'autant plus important d'évaluer si la stratégie de dépistage actuelle permet (i) un recours au dépistage large et répété chez les populations les plus exposées et (ii) le maintien d'un accès au dépistage en population générale. Cette thèse propose d'étudier la demande et l'offre de dépistage du VIH en population générale et auprès des populations clés. La thèse s'articule autour de deux axes. - l'axe du dépistage en population générale qui pose la question (i) du dépistage volontaire (i.e. à l'initiative du patient) et (ii) de l'accès au Conseil dépistage à l'initiative du prestataire de santé (CDIP) lors de situations recommandées (e.g. grossesse, mariage, symptômes associés au VIH) ; - l'axe du dépistage auprès des population clés à travers l'exemple des HSH, qui pose la question du recours répété au dépistage et de l'adéquation du dépistage communautaire auprès des populations HSH (cette forme étant privilégiée par les bailleurs pour atteindre les populations clés). Cette recherche considère à la fois le point de vue de la demande de dépistage (individus) et celui de l'offre (professionnels de santé). Les différentes barrières et leviers de l'offre et de la demande sont étudiées par le prisme d'un cadre conceptuel de l'utilisation du dépistage à travers quatre dimensions : l'information, les perceptions, les capacités et l'environnement. La thèse s'appuie sur les résultats d'une méta-analyse, d'une revue systématique de la littérature et de quatre enquêtes transversales réalisées en Côte d'Ivoire, dont certaines développent des méthodologies innovantes dans ce contexte : enquête par téléphone à l'échelle nationale, Respondent Driven Sampling par téléphone. Ces quatre enquêtes, inscrites au sein de deux projets de recherche (DOD-CI ANRS 12 323 et PRECO-CI ANRS 12 136), considèrent quatre populations distinctes : population générale, soignants, HSH et personnes vivant avec le VIH. Les résultats de cette thèse montrent des barrières au dépistage volontaire en population générale liées à l'accès à l'information et aux capacités des individus (hommes et femmes) et à leur environnement (hommes). Le recours au dépistage lors de situations recommandées reste faible principalement dû à l'absence d'une proposition de test faite par un professionnel en consultation. Ces opportunités manquées de dépistage font qu'une partie des publics infectés ne sont pas diagnostiqués précocement. La pratique du CDIP par les professionnels de santé reste sous-optimale et les dimensions associées à leur pratique diffèrent selon la profession (médecin, infirmier, sage-femme). Le dépistage communautaire permet un dépistage large et répété d'une partie des populations HSH, mais il n'est pas toujours bien connu et accepté par l'ensemble des populations qu'il cible. Une partie des HSH lui préfèrent les offres indifférenciées de dépistage (« tout public »). En Côte d'Ivoire, l'amélioration du recours au dépistage en population générale et auprès des HSH nécessite : (i) une meilleure communication sur l'offre de dépistage, (ii) un renforcement de la proposition du test par les professionnels de santé lors des situations recommandées et (iii) le maintien d'une offre de dépistage « tout public » à côté de l'offre communautaire.

With 2.8% of its adult population infected, Côte d'Ivoire is one of the West African countries most affected by the HIV epidemic. Its epidemic, known as the mixed epidemic, is characterized by high prevalence among so-called key populations (Men who have Sex with other Men -MSM- and sex workers) and a middle prevalence in the general population. The specificity of this epidemic has led to a change in donor strategy in recent years, with donors redirecting HIV-testing activities towards health facilities and key populations. However, in a country where only 54% of the infected people know their status, it is all the more important to assess whether the current testing strategies allows (i) large and repeated HIV testing in the most exposed populations and (ii) continued access to HIV testing in the general population. Thus, the aim of this thesis is to study the demand and the offer of HIV testing in the general population and among key populations. The thesis is structured around two axes: - the general population testing axis which raises the question of (i) voluntary HIV testing (i.e. patient-initiated) to ensure access to testing for anyone wishing to test and (ii) access to Provider-Initiated HIV Testing and Counselling (PITC) in recommended situations for testing (e.g. pregnancy, marriage, HIV-related symptoms); - the key populations axis through the example of MSM, which raises the question of repeated use of HIV testing (given the high incidence of HIV among MSM) and the adequacy of community-based HIV testing for all MSM populations (this testing form is increasingly favoured by donors to reach key populations). The originality of this research is its globalizing approach, which addresses both the demand for HIV testing (individuals) and the offer side (health professionals). The different barriers and levers of offer and demand are studied through the prism of a conceptual framework for the use of testing through four dimensions: information, perceptions, capacities and the environment. This research is based on the results of a meta-analysis, a systematic literature reviews and four cross-sectional surveys conducted in Côte d'Ivoire, some of which develop innovative methodologies in this context: national telephone survey, Respondent Driven Sampling by telephone. These four surveys, part of two research projects (DOD-CI ANRS 12,323 and PRECO-CI ANRS 12,136), consider four distinct populations: the general population, health professionals, MSM and people living with HIV. The results of this research show barriers to voluntary HIV testing in the general population related to access to information and capacities of individuals (men and women) and their environment (men). The use of HIV testing in recommended situations (pregnancy, sexually transmitted infections, marriage) remains low mainly due to the absence of a test proposal made by a counselling professional. These missed testing opportunities mean that some infected populations are not early diagnosed. The practice of PITC by health professionals remains sub-optimal and the dimensions associated with their practice differ according to the profession (doctor, nurse, midwife). Community-based screening allows for broad and repeated HIV testing of some MSM populations, but it is not always well known and accepted by all the populations it targets. Some MSM prefer undifferentiated (''all-public'') testing offers. In Côte d'Ivoire, improving the use of HIV testing in the general population and among MSM requires: (i) better communication on the HIV testing offer, (ii) strengthening the testing proposal by health professionals in recommended situations and (iii) maintaining a ''general public'' HIV testing offer alongside the community offer.