Evaluation médico-économique de la prise en charge du mélanome métastatique en vie réelle à partir de la cohorte MELBASE

Cost-Effectiveness of Management of Metastatic Melanoma in Real life from the MELBASE Cohort

• Auteur / Autrice : Marguerite Kandel
• Direction : Stefan Michiels
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Santé publique - sciences économiques
• Date : Soutenance le 29/10/2019
• Etablissement(s) : Université Paris-Saclay (ComUE)
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Santé Publique (Le Kremlin-Bicêtre, Val-de-Marne ; 2015-...)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Centre de recherche en épidémiologie et santé des populations (Villejuif, Val-de-Marne ; 2010-....)
• Partenaire(s) de recherche : établissement opérateur d'inscription : Université Paris-Sud (1970-2019)
• Jury : Président / Présidente : Nathalie Pelletier-Fleury
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Stefan Michiels, Nathalie Pelletier-Fleury, Virginie Nerich, Matthias Schwenkglenks, Isabelle Borget-Vanderverren, Stéphane Roze, Olivier Michielin
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Virginie Nerich, Matthias Schwenkglenks

Mots clés

Mots clés contrôlés

Qualité de vie

Modélisation individu-centré

Économie de la santé

Mélanome

Mots clés libres

Mélanome métastatique

Coût

Qualité de vie

Efficience

Registre

Advanced melanoma

Cost

Quality of life

Efficiency

Registry

Résumé

Depuis 2011, l'arrivée séquentielle de 8 molécules a grandement amélioré la prise en charge des patients atteint de mélanome métastatique (MM). Les 8 stratégies thérapeutiques ont montré leur efficacité au travers d’essais clinique de phase III, mais, la démonstration du gain de survie des traitements du MM comporte quelques limites inhérentes au contexte des essais cliniques. Les patients inclus au sein des essais sont sélectionnés et ne sont pas représentatifs des patients de la vie réelle. Compte-tenu de l’arsenal thérapeutique dont disposent les médecins, les patients sont désormais traités par plusieurs lignes de traitement, ce qui n’était pas le cas au moment de ces essais. Par ailleurs, compte-tenu du bénéfice clinique important apporté par ces médicaments, ils ont obtenu des prix élevés, jusqu’à 1 000 fois supérieurs aux anciennes chimiothérapies, posant la question de l’impact budgétaire et de l’efficience de ces traitements. Enfin, l’impact et l’évolution de ces nouvelles séquences de traitement sur la qualité de vie des patients, reste peu décrite.Ainsi, l’objectif principal de cette thèse est de réaliser une évaluation médico-économique (EME) de la prise en charge du MM, incluant les différentes séquences de traitement, en vie réelle, en France, depuis la commercialisation des innovations thérapeutiques, à partir des données issues de la cohorte de patients atteints de MM, MelBase.La première partie de ce travail a estimé le coût de prise en charge du MM depuis l’arrivée des innovations incluant les différentes lignes de traitement, en pratique courante. En 2017, le coût de la prise en charge du MM a été estimé à 269 682€ [IC95% : 244 196 ; 304 916] par patient, soit un coût multiplié par environ 165 depuis 2004, essentiellement lié à l'augmentation des coûts de traitements ainsi qu’à une survie prolongée.La deuxième partie de la thèse a évalué la qualité de vie (QdV) des patients atteints de MM en pratique clinique courante depuis l'arrivée des innovations thérapeutiques, et plus spécifiquement l’impact du changement de ligne sur l’évolution de la QdV. Cette étude a montré que la QdV semble être relativement stable au cours du temps avec cependant, une diminution statistiquement significative du score de QdV au moment du changement de ligne, bien que la baisse observée soit non cliniquement significative.A partir de ces résultats, l’efficience des différentes séquences de traitements dans le MM, en vie réelle, a été évaluée au sein de deux populations (BRAF et Sauvage). Au sein de la population BRAF, seules 2 stratégies sont présentes sur la frontière d’efficience. A un seuil de 150 000€ la stratégie Monothérapie ciblée-Anti-PD1 a environ 100% de chance d’être efficiente. A partir d’un seuil à 300 000€ la stratégie Anti-PD1-Bithérapie ciblée a 60% de chance d’être efficiente. Le Ratio Différentiel Coût-Résultat de la stratégie Anti-PD1-Bithérapie ciblée par rapport à la stratégie Monothérapie ciblée-Anti-PD1 est estimé à 180 441€/QALY.Au sein de la population SAUVAGE, les 4 stratégies sont sur la frontière d’efficience. Pour des seuils compris entre 0 et 800 000€ seule la stratégie ChimiothérapieImmunothérapie a plus de 50% de chance d’être efficiente.Au-delà de ces résultats cliniques et économiques, ce travail démontre la faisabilité et souligne la difficulté de travailler sur des données observationnelles. En effet, avec l'arrivée précoce des traitements en oncologie, concomitante avec l’allongement des durées de traitement, les multiple lignes de traitement et l’augmentation de la durée de vie des patients, montre l’importance d'évaluations en vie réelle des séquences de traitement, sur des données plus matures que dans les essais cliniques. Cependant, ces analyses nécessitent l’utilisation d’outils méthodologiques adaptés, pour tenir compte de la variabilité des caractéristiques des patients, la prise en compte des données manquantes ou encore l’extrapolation des données.

Since 2011, the commercialization of 8 new drugs has greatly improved the management of patients with metastatic melanoma (MM). Before 2011, it was mainly based on cytotoxic chemotherapy where patient’s survival estimated at 1 year did not exceed 20%. Since 2011, the approval of 8 molecules has significantly enhanced patient management and today 1 year estimated patient’s survival is up to 80%. The 8 therapeutic strategies have shown their efficacy through phase III clinical trials, but these different analyses have some limitations inherent to the context of clinical trials. First, the patients included in the trials are selected and are not representative of real-life patients. In addition, physicians have a significant number of therapeutic options available and patients are now treated by several treatment lines. Given the significant clinical benefit of these drugs, they have obtained high prices, up to 1,000 times higher than older treatments, raising the question of their efficiency.Therefore, the main objective of this thesis is to perform a cost-effectiveness analysis of MM management, including the different treatment sequences, in real life, in France, in 2019. However, the analysis of observational data raises methodological challenges related to the use of data collected in real-life. Also the secondary objective of this work is a methodological reflexion on, how to adapt existing methodologies used in cost-effectiveness analysis in order to propose a methodology appropriate for medico-economic studies performed in a cohort.This work was based on a cohort of MM patients, the MelBase cohort.The first part of this work estimated the cost of MM management since the arrival of innovations including the different treatment lines, in real-life clinical practice. A multi-state model was used to extrapolate costs considering dynamically the individual risks and events occurring during the observation period. In 2017, the cost of MM treatment was estimated at €269,682 [95%CI: 244,196; 304,916] per patient, a cost roughly multiplied by 165 since 2004, mainly due to increased treatment costs and prolonged survival.The second part of the thesis described the quality of life (QoL) of MM patients, and more specifically the impact of therapy change was assessed on QoL evolution. This study showed that QoL is fairly stable over time, except at time of treatment change where a statistically significant QoL, albeit a limited decrease is observed.The first 2 parts of this work allowed estimating the cost and QoL of patients with MM. Based on these results, the efficiency of immunotherapies and targeted therapies in MM, in France, was evaluated.In the BRAF population, only 2 strategies are present on the efficiency frontier. The increment cost-effectiveness ratio of the Anti-PD1-Bi-targeted therapy compared to the Mono-targeted therapy-Anti-PD1 is estimated at 180 441€/QALY. Among the WILD population, the 4 strategies are on the frontier of efficiency. For thresholds between 0 and 800 000€ only the Chemotherapy-Immunotherapy strategy has more than 50% chance of being efficient.In addition to clinical and economic results, this work highlights the importance of using observational data. With continues arrival of oncology treatments and the increase of patient follow-up (linked to a prolonged duration of treatment as well as management by multiple treatment lines), there is a need for more mature overall survival data. However, the methodological tools of cost-effectiveness analysis conducted in parallel with clinical trials seem no longer suitable for observational data, which need to be adapted.