Prise en charge néonatale du syndrome de coarctation selon une stratégie en 1 temps ou en 2 temps : revue systématique de la littérature et méta-analyse

Neonatal management of aortic coarctation with ventricular septal defect : a systematic review and meta-analysis

• Auteur / Autrice : Ahmed Reda Kasdi
• Direction : Mohamed Lemdani
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Pathologie cardiorespiratoire et vasculaire
• Date : Soutenance le 14/11/2019
• Etablissement(s) : Université de Lille (2018-2021)
• Ecole(s) doctorale(s) : École graduée Biologie-Santé (Lille ; 2000-....)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Evaluation des technologies de santé et des pratiques médicales (Lille)

Mots clés

Mots clés contrôlés

Dissertation universitaire

Coarctation aortique

Communications interventriculaires

Coarctation de l'aorte

Mots clés libres

Coarctation aortique

Communication interventriculaire

Hypoplasie de l'arche aortique

Syndrome de coarctation

Aortic coarctation

Ventricular septal defect

Hypoplastic aortic arch

Coarctation syndrome

Résumé

INTRODUCTION :La prise en charge néonatale de la coarctation aortique associée à la communication interventriculaire est toujours un sujet controversé. Le choix se fait entre deux stratégies. La première stratégie opératoire dite en un seul temps permet de réaliser une réparation complète de la coarctation aortique et de la communication interventriculaire par sternotomie et sous circulation extracorporelle dans la période néonatale. La seconde stratégie opératoire dite en deux temps consiste à traiter uniquement la coarctation aortique par thoracotomie en période néonatale en y associant ou non,selon le besoin, un cerclage de l’artère pulmonaire et ensuite de traiter dans un deuxième temps la communication interventriculaire, si elle le nécessite,par sternotomie et circulation extracorporelle.METHODES :Le but de cette revue de la littérature était de synthétiser de façon systématique les pratiques depuis Janvier 1980 jusqu’à Décembre 2018pour la population néonatale (âge < 30 jours). Une analyse quantitative à l’aide d’une méta analyse a permis de comparer la mortalité entre les deux stratégies opératoires afin de savoir quelle est la meilleure des deux àentreprendre. La méthodologie du groupe PRISMA (Preferred ReportingItems for Systematic Reviews and Meta-Analyses) a été suivie pour la synthèse des études observationnelles et les outils de l’institut Joanna Briggs pour les études de prévalence ont été utilisés pour l’appréciation de la qualité des études retenues.3RESULTATS :La revue de littérature a permis de retrouver des pratiques différentes, non consensuelles, souvent subjectives et se basant sur les habitudes et moyenslocaux des différents centres de prise en charge.L’analyse statistique n’a pas permis de retrouver la supériorité d’une stratégie sur l’autre en termes de mortalité, y compris en analysant différentes ères chirurgicales. Une tendance non significative était cependant notée en faveur de la stratégie en deux temps même si cela était plus atténué dans les ères chirurgicales les plus récentes. Néanmoins, la stratégie de réparation néonatale en un seul temps a montré qu’elle n’exposait pas à plus de risques de mortalité lorsqu’elle était choisie.Les taux de recoarctation des deux stratégies sont présentés sans qu’une comparaison ne puisse être réalisée en raison de la diversité des techniques opératoires et des périodes de suivi reportées. Enfin, un algorithme de prise en charge est proposé.CONCLUSION :Une prise en charge adaptée au cas par cas et considérant l’anatomie et la localisation de la communication interventriculaire ainsi que de l’arche aortique est préférable afin de mieux cerner cette association de lésions qui se présente toutefois sous de multiples facettes.Au lieu de continuer à comparer les deux stratégies opératoires, les futures investigations devraient s’atteler à mieux prédire l’évolution de certaines communications interventriculaires, lorsque celles-ci sont ignorées, et de certaines hypoplasies proximales de l’arche aortique, lorsque celles-ci sont abordées par thoracotomie, si une stratégie de prise en charge seule de la coarctation aortique est entreprise en période néonatale.

INTRODUCTION:Neonatal management of aortic coarctation when associated to a ventricularseptal defect is still under debate. Mainly, two strategies are possible. Thefirst one, known as a one-stage full repair, allows to achieve a completerepair of the coarctation and closure of the ventricular septal defect bysternotomy and under cardio-pulmonary bypass in the neonatal period. Thesecond strategy, known as a staged repair, addresses only the coarctationin the neonatal period by thoracotomy, with a concomitant pulmonaryartery banding if required, and then subsequently closes the ventricularseptal defect, if still required, by sternotomy and under cardiopulmonarybypass.METHODS:The aim of this literature review was to systematically synthetize evidenceon practices between January 1980 and December 2018 in the neonatalpopulation (age < 30 days). A quantitative approach by meta-analysisallowed to compare mortality between both surgical strategies to figure outwhich one yields better outcome. Methodology described by PRISMA group(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) wasfollowed to synthetize the evidence drawn from observational studies andthe Joanna Briggs Institute Critical Appraisal Tools were used to assessinternal validity (risk of bias) of included studies.5RESULTS:Literature review found different practices without real consensus, oftensubjective relying on local habits and expertise throughout the differentscreened centers.Statistical analysis did not allow to identify the superiority of a strategy overthe other in terms of mortality, even when considering different surgicaleras. An insignificant trend favoring the staged repair was however noticedeven though this was less obvious on the most recent surgical eras.Nonetheless, the one stage full repair strategy proved to be safe, comparingwith the staged strategy, when applied.Recoarctation rates of both strategies are exposed without being compareddue to the diversity in hypoplastic arch repair techniques described andfollow-up periods reported. Finally, a management algorithm is suggested.CONCLUSION:A case-adapted management considering the anatomy and situation of theventricular septal defect and aortic arch is to be favored in order to betteraddress this same association of lesions although presenting under multiplesettings.Instead of continuing to compare between the two management strategies,future investigations should pay more attention on how to best predict thefate of some ventricular septal defects, if ignored, and of some proximalhypoplastic aortic arches, if addressed by thoracotomy, when the decisionis made to treat only the aortic coarctation in the neonatal period.