Parcours post-avc, mesure des sequelles post-avc et lien entre parcours et sequelles à un an : enjeux conceptuels et méthodologiques, résultats d’une cohorte rétrospective, perspectives de recherche

Stroke-post pathways, measurement of post-stroke sequelae and link between pathways and sequelae at one year : conceptual and methodological issues, results of a retrospective cohort, research perspectives

• Auteur / Autrice : Sophie Broussy-Boudeau
• Direction : Roger Salamon, Florence Saillour-Glénisson
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Santé publique Epidémiologie
• Date : Soutenance le 19/12/2019
• Etablissement(s) : Bordeaux
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Sociétés, politique, santé publique (Talence, Gironde ; 2011-....)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Bordeaux population Health
• Jury : Président / Présidente : Igor Sibon
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Roger Salamon, Florence Saillour-Glénisson, Igor Sibon, Emmanuel Touzé, Anne-Marie Schott-Pethelaz, Leïla Moret-Majoube, Laure Com-Ruelle
• Jury : Rapporteur / Rapporteuse : Emmanuel Touzé, Anne-Marie Schott-Pethelaz

Mots clés

Mots clés contrôlés

Surveillance post-thérapeutique

Maladies cérébrovasculaires

Mots clés libres

Accident vasculaire cérébral

Séquelles

Parcours

Stroke

Sequelae

Pathways

Résumé

Les parcours d’aval (PA) des patients victimes d’Accident Vasculaire Cérébral (AVC) présentent une grande hétérogénéité et de nombreuses lacunes en raison de défauts de l’offre de soins et d’inégalités d’accès aux soins. Les connaissances sur les PA post-AVC et sur le lien entre PA et devenir fonctionnel ne sont pas suffisantes pour planifier l’offre de soins nécessaire à la mise en oeuvre d’une filière efficace, répondant à l’ensemble des besoins des patients. L'objectif de notre étude était double : 1) analyser les PA des patients victimes d’AVC en construisant une typologie de PA et en analysant les inégalités d’accès aux soins et 2) identifier les éléments PA associés au devenir fonctionnel à un an des patients victimes d’AVC. Le schéma d’étude était une cohorte rétrospective multicentrique de patients victimes d’AVC inclus dans l’Observatoire Aquitain des AVC (ObA2) entre octobre et décembre 2013 et suivis jusqu’à un an après l’épisode aigu. La base était constituée des données recueillies dans ObA2 (caractéristiques sociodémographiques et cliniques des patients, parcours pré-hospitalier et hospitalier) liées à celles du Programme de Médicalisation du Système d’Information. La typologie des PA a été constituée à partir d’analyses factorielles et de méthode de data-visualisation (approche exploratoire). Les caractéristiques des PA types identifiées par l’approche exploratoire ont été décrites et comparées (approche descriptive) et confrontées à celles de parcours de référence (approche normative). Le devenir fonctionnel a été mesuré par deux critères : 1) le statut fonctionnel mesuré par le score de rankin (mRS) à un an et 2) l’évolution fonctionnelle, mesurée par la différence entre le mRS à un an et le mRS au moment de l’épisode aigu (défavorable si différence >2 vs favorable si différence 2). L’analyse des facteurs associés au statut fonctionnel reposait sur un modèle de régression logistique (mRS >2 vs 2) stratifié sur le mRS de sortie. L’analyse des facteurs associés à l’évolution fonctionnelle reposait sur un modèle de régression polytomique adapté (indicateur d’évolution fonctionnelle en trois catégories : stable, aggravation, récupération). Quatre parcours types ont été identifiés, selon le type d’AVC et l’orientation à la fin de la primohospitalisation : 1) AVC ischémiques retournant à domicile, 2) AVC ischémiques orientés en service de Soins de Suite et Rééducation (SSR) spécialisé, 3) AVC hémorragiques orientés en SSR spécialisé et 4) divers. L’analyse comparative des parcours types a montré le rôle déterminant de l’état fonctionnel du patient au décours de la primo-hospitalisation sur les séquences des PA. L’approche normative a montré que plus de la moitié des patients avec des déficiences multiples n’étaient pas admis en SSR spécialisé ; ce défaut d’accès à la rééducation était plus marqué chez les patients vivant à distance du lieu de prise en charge et les personnes âgées. Notre analyse explicative a identifié que l’admission en SSR était associée à une amélioration du devenir fonctionnel à un an. Notre étude a permis de progresser dans la connaissance des PA post-AVC et a identifié un défaut global d’accès à la rééducation, plus marqué chez les personnes vivant à distance du lieu de prise en charge et les personnes âgées. Ce défaut d’accès aux soins constitue une perte de chance majeure en termes de devenir fonctionnel pour les patients victimes d’AVC. Nous apportons des informations utiles pour orienter une politique de prise en charge des patients victimes d’AVC à la phase d’aval, et faisons des propositions en ce sens. Cependant, du fait de ses limites méthodologiques et structurelles, notre étude ne peut répondre à toutes les exigences en termes d’information sur les parcours AVC d’aval. Nous proposons une étude alternative, plus robuste méthodologiquement, qui permettra d’aller plus avant dans la connaissance des PA post-AVC.

The downstream pathways of stroke patients are highly heterogeneous and have many inefficiencies due to defects in the offer of care and inequalities in access to care. Knowledge of post-stroke downstream pathways and the link between downstream pathways and functional outcome is not sufficient to plan the offer of care necessary to implement an effective pathway that meets all patients' needs. The objective of our study was twofold: 1) to analyze the downstream pathways of stroke patients, by constructing a typology of downstream pathways and analyzing inequalities in care and 2) to identify the downstream pathway components associated with the one-year functional outcome of stroke patients. The study design was a multicenter retrospective cohort of stroke patients included in the Aquitaine Stroke Observatory (ObA2) between October and December 2013 and followed up to 1 year after the acute episode. The database consisted of data collected in ObA2 (socio-demographic and clinical characteristics of patients, pre-hospital and hospital pathways) linked to those of the Information System Medicalization Program. The typology of downstream pathways was based on factorial analyses and data-visualization methods (exploratory approach). The characteristics of the typical downstream pathways identified by the exploratory approach were described and compared (descriptive approach) and compared with those of eference pathways (normative approach). Functional outcome was measured by two criteria: 1) functional status measured by the rankin score - mRS at 1 year and 2) functional evolution, measured by the difference between mRS at 1 year and mRS at the time of the acute episode (adverse if difference >2 vs. favourable if difference 2). The analysis of factors associated with functional status was based on a logistic regression model (mRS >2 vs 2) stratified on the output mRS. The analysis of the factors associated with functional evolution was based on an adapted polytomical regression model (functional evolution indicator in three categories: stable, aggravation, recovery). Four typical pathways were identified, based on stroke type and orientation at the end of primary hospitalization: 1) ischemic stroke returning home, 2) ischemic stroke oriented to specialized rehabilitation, 3) hemorrhagic stroke oriented to specialized rehabilitation and 4) various. The comparative analysis of the standard pathways showed the decisive role of the patient's functional state during primary hospitalization on the sequences of the downstream pathways. The normative approach showed that more than half of patients with multiple disabilities were not admitted to specialized rehabilitation; this lack of access to rehabilitation was more pronounced among patients living at a distance from the place of care and the elderly. Our explanatory analysis identified that admission to rehabilitation was associated with an improvement in functional outcome at one year. Our study made it possible to improve knowledge of post-stroke downstream pathways and identified an overall lack of access to rehabilitation, which is more pronounced among people living at a distance from the place of care and the elderly. This lack of access to care is a major loss of opportunity to functional outcome for stroke patients. We provide useful information to guide a policy for the management of stroke patients in the downstream phase, and make proposals to this end. However, due to its methodological and structural limitations, our study cannot meet all the requirements in terms of information on downstream stroke pathways. We propose an alternative study, more methodologically robust, which will allow us to go further in the knowledge of downstream poststroke pathways.