Réanimation guidée sur la pression artérielle dans le choc hémorragique

Resuscitation guided on arterial pressure in hemorrhagic shock

• Auteur / Autrice : Nicolas Libert
• Direction : Éric Vicaut, Jacques Duranteau
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Biothérapies
• Date : Soutenance le 24/09/2018
• Etablissement(s) : Sorbonne Paris Cité
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Hématologie, oncogenèse et biothérapies (Paris ; 2014-....)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Marqueurs cardiovasculaires en situation de stress (Paris ; 2009-....)
• Partenaire(s) de recherche : établissement de préparation : Université Paris Diderot - Paris 7 (1970-2019)
• Jury : Président / Présidente : Elie Fadel
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Éric Vicaut, Jacques Duranteau, Elie Fadel, Thomas Geeraerts, Julien Pottecher, Hawa Keita-Meyer, Mathieu Raux, Jean-Louis Teboul
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Thomas Geeraerts, Julien Pottecher

Mots clés

Mots clés contrôlés

Norépinéphrine

Réanimation

Pression artérielle

Microcirculation

Choc hémorragique

Intestins

Remplissage vasculaire

Mots clés libres

Oxygénation tissulaire

Réanimation en boucle fermée

Traitement automatisé

Hemorrhagic shock

Microcirculation

Tissue oxygenation

Intestine

Arterial pressure

Resuscitation

Fluid therapy

Norepinephrine

Closed-loop resuscitation

Automatized treatment

Résumé

Le choc hémorragique est à l’origine de 50 % des décès après un traumatisme grave. Dans ce contexte d’urgence, les objectifs hémodynamiques reposent uniquement sur le maintien d’une cible de pression artérielle basse. Les recommandations européennes sur la prise en charge des traumatisés graves hémorragiques conseillent un niveau de 80 à 90 mmHg de pression artérielle systolique jusqu’au contrôle complet du saignement et 80 mmHg de pression artérielle moyenne en cas de traumatisme crânien grave associé. Cependant, il manque actuellement des données sur la relation entre le niveau de pression artérielle, la microcirculation et l’oxygénation tissulaire. Dans un modèle d’étude de la microcirculation villositaire intestinale chez la souris, nous avons observé une relation linéaire entre la pression artérielle moyenne, la pO2 intestinale et la microcirculation intestinale. Un niveau de pression artérielle moyenne <60 mmHg était associé à une altération microcirculatoire et à la survenue d’une hypoxie intestinale. La réanimation initiale du choc hémorragique consiste prioritairement en l’administration de remplissage vasculaire. De la noradrénaline est fréquemment associée précocement de manière à limiter la dilution. Le maintien d’objectifs hémodynamiques stricts dans ce contexte d’urgence où de nombreuses tâches doivent être réalisées en même temps est complexe. L’administration de noradrénaline nécessite une certaine expertise pour cibler des objectifs de pression artérielle étroits. Dans la suite de notre travail, nous avons développé et testé un système de réanimation automatisée en boucle fermée guidée sur la pression artérielle dans des modèles de choc hémorragique. Le système de réanimation automatisée contrôlait le remplissage vasculaire ou l’association remplissage vasculaire et noradrénaline. Dans ces études, la performance de la réanimation automatisée était excellente, au minimum similaire à celle d’un médecin spécialisé.

Hemorrhagic shock is responsible for 50 % of the deaths after severe trauma. In this emergency context, hemodynamic goals are based solely on maintaining a low blood pressure. European guidelines on the management of major bleeding after trauma recommend targeting a systolic arterial pressure goal of 80-90 mmHg while hemorrhage is not stopped yet and of 80 mmHg of mean arterial pressure in case of severe head injury. However, data on the relationship between blood pressure level, microcirculation and tissue oxygenation are currently missing. In a study model of intestinal villous microcirculation in mice, we observed a linear relationship between mean arterial pressure, intestinal pO2 and intestinal microcirculation. A mean arterial blood pressure level <60 mmHg was associated with microcirculatory impairment and to occurrence of intestinal hypoxia.Fluid guided resuscitation is the cornerstone of early hemorrhagic shock treatment. Norepinephrine is frequently associated with fluid resuscitation to limit dilution. Maintenance of strict hemodynamic objectives in such emergency context where many tasks must be performed at the same time is complex. Norepinephrine administration requires some expertise to target narrow blood pressure goals. In the rest of our work we have developed and tested a closed-loop resuscitation system guided on arterial blood pressure in hemorrhagic shock models. The closed-loop resuscitation system controlled fluid administration alone or a combination of fluid and norepinephrine. In these studies, the performance of closed-loop resuscitation was excellent, at least similar to that of a specialist physician.