Performance de la prise en charge de l'accident vasculaire cérébral à la phase aigue

Performance of acute stroke management

• Auteur / Autrice : Julie Haesebaert
• Direction : Anne-Marie Schott-Pethelaz, Norbert Nighoghossian
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Epidémiologie. Santé publique. Recherche sur les services de santé
• Date : Soutenance le 09/05/2017
• Etablissement(s) : Lyon
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Interdisciplinaire Sciences-Santé (Villeurbanne ; 1995-....)
• Partenaire(s) de recherche : établissement opérateur d'inscription : Université Claude Bernard (Lyon ; 1971-....)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Health Services and Performance Research (Lyon)
• Jury : Président / Présidente : Emmanuel Touzé
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Florence Saillour-Glénisson
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Emmanuel Touzé, Yannick Béjot

Mots clés

Mots clés contrôlés

Prévention

Efficience (gestion)

Thrombolyse

Maladies cérébrovasculaires

Mots clés libres

Accident vasculaire cérébral

Thrombolyse

Performance

Organisation des soins

Amélioration des pratiques

Prévention

Stroke

Thrombolysis

Performance

Care organization

Practices improvement

Prevention

Résumé

L'accès aux thérapeutiques de reperfusion (thrombolyse/thrombectomie) dans les délais recommandés constitue l'enjeu principal de la prise en charge de l'accident vasculaire cérébral (AVC) à la phase aiguë. Actuellement, seuls 20% des patients éligibles en bénéficient, en raison de difficultés à identifier l'AVC et de délais de prise en charge prolongés. La filière de soins optimale pour l'AVC à la phase aiguë comprend l'appel au 15 dès la survenue des symptômes et un transfert direct du patient en unité neurovasculaire (UNV). Cependant, une 1ère étude menée dans le Rhône en 2006-2007 (AVC 69) avait objectivé que la filière de soins passait par les urgences dans 80% des cas et que seuls 10% des patients éligibles étaient thrombolysés. Les principaux retards identifiés dans la prise en charge concernaient au niveau préhospitalier, l'identification de l'AVC et l'appel au 15 par le patient ou les témoins, et au niveau intrahospitalier, le parcours de soins dans les services d'urgences, l'obtention de l'imagerie cérébrale et le transfert en UNV. Pour répondre à ces problématiques, nous avons mis en place un programme visant à améliorer la prise en charge de l'AVC en région Rhône-Alpes. Notre travail de thèse rapporte 3 projets menés au sein de ce programme : Le premier projet ciblait la phase préhospitalière. Il a permis d'évaluer la perception de l'AVC au sein de la population générale, afin de proposer une campagne d'information pertinente. Nous avons étudié l'impact de cette campagne dans le Rhône sur l'appel au 15 et les connaissances de la population sur l'AVC. Le second projet a évalué une intervention multifacettes de formation des professionnels des services d'urgences dont l'objectif était de diminuer les délais de prise en charge intrahospitaliers et améliorer l'accès à la thrombolyse. Le troisième projet a porté sur l'étude de la validité des bases de données médico-administratives hospitalières pour identifier les AVC, en vue de l'utilisation de ces bases à des fins épidémiologiques ou pour la construction d'indicateurs de suivi de la performance. Les interventions déployées au sein du programme ont permis d'améliorer le recours à l'appel au 15 et le taux de thrombolyse, néanmoins l'ampleur des effets observés reste limitée et aucun effet sur les délais n'a pu être mis en évidence. Un approfondissement des mécanismes d'action des interventions est nécessaire pour pouvoir proposer des interventions plus efficaces

The main issue in the management of acute stroke is access to reperfusion strategies (ie thrombolysis or thrombectomy) within the recommended time window. Currently, fewer than 1 in 2 eligible patients are receiving this treatment, partly because of difficulties in stoke identification and extended treatment delays. The optimal care pathway for acute stroke includes immediately calling emergency medical services (EMS) at symptoms onset followed by a direct transfer to the stroke unit (SU). However, a previous study carried out in 2006-2007 in the Rhône region (AVC69) pointed out that 80% of patients were managed in the emergency unit and only 10% of eligible patients were thrombolysed. Delays in management were identified at different stages: at the prehospital level, for stroke identification and the EMS call, and at the inhospital level with inefficicent processes in emergency units, delays in cerebral imaging obtaining and for SU transfert. To address these problems, we have set up a program to improve stroke management in the Rhône-Alpes region. Our work reports 3 projects carried out within this program: The first project identified stroke representations in the general population in order to design a relevant information campaign. Then, we studied the impact of this campaign on the number of EMS call for stroke suspicion and on population's knowledge about stroke. In the second project, we developed and evaluated a multifaceted training intervention for emergency units professionals aimed at reducing inhospital management times and improving access to thrombolysis. The third project analyzed the validity of hospital medico-administrative databases to identify strokes, in anticipation of the use of these databases for epidemiological studies or for the construction of performance indicators. Interventions within the program improved the EMS call and thrombolysis rate, but the magnitude of observed effects remained limited and no effect on management times could be observed. A deeper understanding of the mechanisms of intervention is needed to further design more effective interventions