Pronostic du patient neutropénique admis en réanimation

Prognosis of neutropenic patients admitted to the intensive care unit

• Auteur / Autrice : Djamel Mokart
• Direction : Elie Azoulay
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Santé publique. Epidémiologie clinique
• Date : Soutenance le 03/11/2016
• Etablissement(s) : Sorbonne Paris Cité
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Pierre Louis de santé publique : épidémiologie et sciences de l'information biomédicale (Paris ; 2000-....)
• Partenaire(s) de recherche : établissement de préparation : Université Paris Diderot - Paris 7 (1970-2019)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Centre de Recherche Epidémiologie et Statistique Sorbonne Paris Cité
• Jury : Président / Présidente : Laurent Papazian
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Elie Azoulay, Laurent Papazian, Bertrand Souweine, Nicolas Molinari, Samir Jaber, Corinne Alberti, Sylvie Chevret, Norbert Vey, Michaël Darmon
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Bertrand Souweine, Nicolas Molinari

Mots clés

Mots clés contrôlés

Réanimation

Choc septique

Syndrome de détresse respiratoire aiguë de l'adulte

Pronostic

Neutropénie

Mots clés libres

Sortie d'aplasie

Dysfonction d'organe

Neutropenia

Septic shock

Organ dysfunction

Aplasia output

Respiratory distress

Prognosis

Resuscitation

Résumé

Le pronostic à court terme des patients d'oncohématologie admis en réanimation s'est notablement amélioré au cours des deux dernières décennies. Ces progrès sont le fait d'une diversification importante de l'arsenal thérapeutique relatif à l'oncologie et l'hématologie mais aussi d'une meilleure prise en charge de ces patients au sein des réanimations. Notre travail de recherche s'est centré sur la devenir de ces malades et les facteurs associés à celui-ci.Dans ce cadre, nous avons conduit plusieurs études observationnelles pronostiques portant sur des patients neutropéniques admis en réanimation. Nous avons montré que les facteurs indépendamment associés à la mortalité hospitalière étaient une allogreffe de moelle, le recours à la ventilation mécanique invasive, le recours à l'épuration extra-rénale ainsi qu'une documentation microbiologique positive. De plus, chez les patients neutropéniques admis en réanimation pour sepsis sévère/choc septique, les facteurs indépendamment associés à la mortalité en réanimation étaient une antibiothérapie initiale inappropriée, un délai d'initiation de l'antibiothérapie en réanimation > 1h, une documentation microbiologique positive à bacille gram négatif non fermentant et à un score SOFA élevé dès l'admission en réanimation. La désescalade du traitement antibiotique initial, réalisable dans 44% des cas,était sans répercussion significative sur le pronostic à court et long-terme. Enfin, chez les patients neutropéniques admis en réanimation pour détresse respiratoire aiguë, le seul facteur indépendant associé à la mortalité hospitalière était le recours à la ventilation mécanique alors que l'utilisation de corticostéroïdes les jours précédant l'admission en réanimation et l'une admission dans un contexte de sortie d'aplasie étaient protecteurs.Finalement, nous avons montré dans une récente revue de la littérature que le pronostic du patient d'oncohématologie admis en réanimation s'était amélioré au cours du temps et que la neutropénie ne semblait pas être un facteur pronostique dans ce contexte.En conclusion, nous avons montré que le patient neutropénique est à haut risque de complications sévères infectieuses, respiratoires et immunologiques. Ces complications impactent le pronostic des patients de manière significative. Nos résultats vont donner lieu à plusieurs essais randomisés chez le patient neutropénique admis en réanimation notamment autour de la désescalade antibiotique au cours du sepsis et des stratégies d'oxygénothérapie en cas de détresse respiratoire.

The short-term prognosis of patients with onco-hematological diseases and neutropenia admitted to intensive care has significantly improved over the last two decades. This progress is the fact of a significant diversification of the armamentarium on oncology and hematology but also a better management of these patients in the ICUs. Our research has focused on the outcome of these patients and its prognostic factors. In this context, we have conducted several prognostic observational studies of neutropenic patients admitted to intensive care units. We showed that factors independently associated with hospital mortality were the bone marrow transplantation, the use of invasive mechanical ventilation, the use of renal replacement therapy and a positive microbiological documentation. Moreover, in neutropenic patients admitted to intensive care for severe sepsis / septic shock, factors independently associated with ICU mortality were inappropriate initial antibiotic therapy, a delay of antibiotic treatment > 1h, a positive microbiological documentation with non-fermenting gram negative bacilli, a high SOFA score on admission in ICU. The de-escalation of initial antibiotic treatment feasible in 44% of cases had no significant impact on the short and long-term outcomes. Otherwise, in neutropenic patients admitted to intensive care for acute respiratory failure, the only independent factor associated with hospital mortality was the need for mechanical ventilation, while the use of corticosteroids in the days before ICU admission and a admission during neutropenia recovery period were protective. Finally, we have shown in a recent review of the literature that the outcome of hematology-oncology patient admitted to intensive care had improved over time and that neutropenia did not seem to be a prognostic factor in this context. In conclusion, we have shown that the neutropenic patient is at high risk of severe infectious,respiratory and immunological complications. These complications significantly impact the outcome of these patients. Our results could lead to the planning of several randomized trials in neutropenic patients admitted to intensive care in particular about the escalation antibiotic in sepsis and oxygentherapy strategies for respiratory distress.