Décisions éthiques pour la prise en charge des patients en réanimation de l'admission à l'arrêt thérapeutique

Ethical concern for ICU patient : from admission to withholding or withdrawing therapies

• Auteur / Autrice : René Robert
• Direction : Roger Gil
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Biosanté
• Date : Soutenance le 27/11/2013
• Etablissement(s) : Poitiers
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale biologie-santé - Bio-santé (Limoges ; 2009-2018)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Ischémie reperfusion, métabolisme et inflammation stérile en transplantation (Poitiers ; 2012-....)
• Partenaire(s) de recherche : faculte : Université de Poitiers. UFR de médecine et de pharmacie
• Jury : Président / Présidente : Thierry Hauet
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Roger Gil, Gérard Mauco, Sadek Beloucif
• Jury : Rapporteur / Rapporteuse : Alain Mercat, Jean Reignier

Mots clés

Mots clés contrôlés

Dons d'organes

Abstention thérapeutique

Euthanasie

Éthique médicale

Réanimation

Mots clés libres

Réanimation

Éthique

Euthanasie

Limitation et arrêt thérapeutique

Donneurs d'organes

Resuscitation

Ethics

Euthanasia

Withholding and withdrawing therapies

Organ donors

Résumé

Le patient de réanimation est dans la plus part des cas un patient vulnérable et dépendant. Les principes fondamentaux de l’éthique sont bousculés et le réanimateur est face à des de nombreuses interrogations éthiques qui jalonnent le parcours du patient de son admission à sa sortie. Malgré une réflexion éthique formalisée guidant les décisions d’admission et de non-admission en réanimation pour les malades à haut risque de mortalité, la part laissée à la subjectivité est importante. Il n’y a pas cependant de situation figée pour laquelle un patient ne doit pas bénéficier de la réanimation. Une décision de non-admission en réanimation s'apparente à une décision de limitation thérapeutique. Ce schéma éthique s’accorde avec les principes éthiques : autonomie, bienfaisance, non malfaisance et justice distributive mais l'urgence rend souvent difficile l'analyse complète du dossier du patient.Le manque de lits de réanimation disponibles est susceptible d’influer sur la stratégie de triage soulignant l’impact de critères subjectifs dans le processus décisionnel. Ceci peut conduire à une sur-mortalité. Les études princeps réalisées sur les décisions de limitations et d’arrêt thérapeutiques (LAT) ont été à l’origine du débat sur la non-obstination déraisonnable aboutissant à terme à la promulgation de la Loi Leonetti. Ces données ont permis de corriger des dysfonctionnements éthiques lors des décisions de LAT. A la suite des questionnements récents de notre société nous avons analysé la réflexion des réanimateurs sur l’euthanasie.La réalisation de prélèvements d’organe chez des patients décédés d’arrêt cardiaque impose l’admission en réanimation de patients pour les quels les traitements n’ont plus l’objectif de les sauver, mais de préserver leurs organes pour le bien d’autrui. Ces situations soulignent les interrogations sur : la définition de la mort, l’instrumentalisation du corps, le consentement au don, l’information des proches et plus largement du public.

The critically ill patient is a vulnerable and dependent patient. The fundamental principles of ethics are rushed and the physician is faced with many ethical issues along the route of the patient from the discussion of his admission to discharge.Despite a formal ethical reflection guiding decisions of admission and non ICU admission these decisions of patients at high risk of mortality, the part left to subjectivity is important. The evolution of medical knowledge and advances in supported patients that there are no fixed position for which a patient should not receive resuscitation. A determination of non-ICU admission is similar to a decision of withholding or withdrawing therapies. This ethical scheme fits well with the ethical principles autonomy, beneficence , non-maleficence and distributive justice. The urgency makes it difficult to complete analysis of patient records because the data are not always available. The lack of available beds is likely to affect the sorting strategy highlighting the impact of subjective criteria in decision-making. This could induce excess mortality. The initial studies dedicated to withholding and withdrawing therapies have been the source of debate on the non-unreasonable obstinacy leading eventually to the enactment of the Leonetti's Law. These data were used to correct malfunctions in real ethical decisions of withholding or withdrawing. Following the recent issues of our society on euthanasia, we completed our reflection and asked if intensivists would support a law of exception euthanasia.The realization of organ harvesting in patients who died of cardiac arrest requires taking in resuscitation of patients for which treatments have more goals to save for, but to preserve their bodies for the sake of other patients. These situations highlight the questions: the definition of death, the manipulation of the body, the implicit or explicit consent and the information aspects of family and wider public.