Evaluation de la perfusion myocardique en IRM : apports et valeur pronostique dans les suites de l'infarctus

Evaluation of myocardial perfusion by Magnetic Resonance Imaging : contribution and prognostic impact in the setting of infarction

• Auteur / Autrice : Alexandre Cochet
• Direction : François Brunotte
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Médecine. Biophysique et médecine nucléaire
• Date : Soutenance en 2009
• Etablissement(s) : Dijon

Mots clés

Mots clés contrôlés

Imagerie par résonance magnétique

Myocarde -- Maladies

Résumé

L’Infarctus Du Myocarde (IDM) est une urgence thérapeutique nécessitant le plus souvent une reperfusion rapide de l’artère coupable. Malgré les récents progrès des thérapeutiques à la phase aigue de l’IDM, il persiste chez certains patients des phénomènes d’obstruction microvasculaire dont l’origine est multifactorielle. L’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) associée à une injection d’agent de contraste, est l’outil de référence pour l’évaluation de la taille de la nécrose myocardique. Cette technique permet également d’étudier l’état de la vascularisation myocardique, et notamment la présence éventuelle d’anomalies microvasculaires. Il est de plus possible d’étudier la cinétique de ces anomalies de perfusion depuis les première secondes suivant l’injection jusqu’à 10 minutes après. L’objectif de notre travail était d’évaluer la valeur pronostique de ces différents paramètres étudiés en IRM et surtout leur intérêt respectif. La première partie de notre travail a consisté à comparer ces paramètres à des marqueurs biologiques validés pour le pronostic post-infarctus. Il apparait que la taille de la nécrose est fortement corrélée au taux de Nt-pro-BNP à la phase aigue de l’IDM, indépendamment de la fonction ventriculaire gauche et du statut perfusionnel. Ce résultat suggère que le stress myocardique à la phase aigue est fortement lié à la taille de la nécrose, alors qu’à distance il est surtout en rapport avec l’importance du remodelage ventriculaire gauche. Nous avons également mis en évidence une relation étroite entre l’hyperglycémie à la phase aigue d’une part, et l’étendue de la nécrose et de l’obstruction microvasculaire d’autre part. La deuxième partie de notre travail a porté sur l’étude de la valeur pronostique directe des paramètres étudiés en IRM au décours d’un IDM, avec ou sans élévation du segment ST sur l’électrocardiogramme. Il apparait que la présence d’une obstruction microvasculaire est un facteur pronostique majeur, indépendamment des autres paramètres comme la taille de la nécrose ou la fonction ventriculaire gauche. De plus, les anomalies de perfusion persistantes plus de 10 minutes après injection du traceur ont une valeur pronostique bien plus forte que les anomalies de perfusion transitoires, visibles uniquement dans les 5 minutes suivant l’injection. L’ensemble de ces résultats confirme l’enjeu majeur que constitue le développement de nouvelles thérapeutiques ciblant spécifiquement le phénomène d’obstruction microvasculaire, comme les systèmes de thrombo-aspiration. Ces techniques nécessitent cependant une validation pour laquelle l’IRM semble être l’outil idéal.

Myocardial Infarction (MI) is an emergency which needs a rapid restoration of epicardial blood flow. Despite recent progress of reperfusion therapy, areas of microvascular obstruction might persist. Magnetic Resonance Imaging (MRI) with injection of a contrast agent is the gold standard for the evaluation of the extent of myocardial necrosis area. It also allows to detect the presence of microvascular obstruction, and to study the kinetic of the signal corresponding to the extent of microvascular damage according to time following injection. The aim of our study was to evaluate and compare the prognostic interest of perfusion and functional parameters assessed by MRI, in the setting of acute MI. We first compared MRI parameters with well established biological prognostic markers. The extent of myocardial necrosis appeared to be strongly related to the acute level of Nt-pro-BNP, beyond left ventricular function and microvascular damage, suggesting a strong relation between myocardial stress and area of necrosis at the acute phase of MI. Microvascular obstruction and myocardial necrosis were also strongly related with acute hyperglycemia. In the second part of our work, we studied the direct prognostic impact of MRI parameters in the setting of acute MI. The presence of microvascular obstruction appears to be a major prognostic factor beyond well-established prognostic parameters such as infarct size or left ventricular function. Moreover, persistent microvascular obstruction seen on delayed-enhancement images (10 minutes after injection) was a stronger prognostic factor when compared with transitory microvascular obstruction only visible on first-pass perfusion studies. These results underline the major interest of therapies targeting microvascular damage, like thrombo-aspiration. MRI could be a valuable tool to evaluate these new devices.