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Thèse soutenue

Evaluation de l'apport des nouvelles techniques diagnostiques et thérapeutiques pour la prise en charge des anévrysmes intracrâniens

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Auteur / Autrice : Boris Lubicz
Direction : Xavier Leclerc
Type : Thèse de doctorat
Discipline(s) : Sciences médicales
Date : Soutenance en 2008
Etablissement(s) : Lille 2

Résumé

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La prévalence des anévrysmes intracrâniens est d'environ 5%. Leur présentation clinique la plus fréquente, c'est-à-dire dans 95% des cas, est la rupture avec HSA qui est grevée d'une mortalité de 60%. Les anévrysmes peuvent également provoquer un effet de masse, des AIT, ou être asymptomatiques et découverts fortuitement. Jusqu'il y a peu, la prise en charge des anévrysmes intracrâniens nécessitait l'utilisation de techniques invasives qui sont associées à une morbidité et une mortalité non négligeable. L'angiographie conventionnelle était nécessaire pour la mise au point diagnostique et le suivi du traitement des anévrysmes alors que le clipping chirurgical en était le traitement standard. Des techniques moins invasives ou non invasives ont été récemment développées pour la prise en charge tant diagnostique que thérapeutique des anévrysmes intracrâniens. L'ACT et l'ARM sont des techniques de plus en plus reconnues pour le diagnostic des anévrysmes intracrâniens et leur suivi après traitement. Le TEV à l'aide de coils détachables est une alternative au clipping chirurgical et est associé à des taux de morbidité et de mortalité moins élevés dans des cas sélectionnés (petits anévrysmes à petit collet). Afin d'élargir les indications du TEV, des nouveaux outils et des nouvelles techniques de TEV (nouveaux coils, ballons de protection, stents) ont été développés récemment. Le but de notre travail a été d'évaluer l'apport de ces nouvelles techniques diagnostiques et thérapeutiques pour la prise en charge des patients porteurs d'anévrysmes intracrâniens. Nous avons comparé l'ACT et l'ARM avec l'angiographie conventionnelle pour la mise au point diagnostique des anévrysmes et leur suivi après TEV. Nous avons montré que l'ACT peut être utilisé comme méthode diagnostique de première intention chez les patients présentant une HSA. En effet, l'ACT permet non seulement de détecter les anévrysmes rompus mais également d'évaluer leurs caractéristiques morphologiques afin de choisir le traitement approprié. En ce qui concerne le suivi du TEV des anévrysmes intracrâniens, nous avons montré que l'ARM peut remplacer l'angiographie conventionnelle comme examen de suivi de première intention. En effet, à la phase précoce après TEV, les techniques d'ARM-TOF et d'ARMc permettent d'évaluer le degré d'occlusion des anévrysmes embolisés. Cependant, si le TEV nécessite la mise en place d'un stent, l'ARMc est la technique de choix car elle est plus sensible que l'ARM-TOF pour la détection d'un sac résiduel et qu'elle permet également de mieux visualiser le vaisseau porteur. Nous avons ensuite évalué l'ARMc comme examen de suivi des anévrysmes embolisés dans un travail préliminaire prospectif portant sur 25 patients avec 30 anévrysmes traités et suivis sur une période de 12 mois. Ce travail a montré que l'ARMc permet de dépister les recanalisations anévrysmales avec une sensibilité et une spécificité élevées mais encore inférieures à l'angiographie conventionnelle. De plus, lorsque le diamètre de l'anévrysme traité est ? 2 mm, l'ARMc peut manquer une recanalisation significative. Une angiographie conventionnelle reste donc indispensable au moins une fois durant le suivi des anévrysmes embolisés. Nous nous sommes ensuite intéressés à l'apport des nouveaux matériaux et des nouvelles techniques de TEV. Nous avons montré que les nouveaux coils peuvent faciliter la procédure d'embolisation et qu'ils apportent une plus grande stabilité de l'occlusion du sac anévrysmal. Leur manipulation est cependant plus difficile et limite de ce fait leur utilisation. Ces améliorations techniques apparaissent donc mineures par rapport à l'efficacité déjà bien démontrée des coils « traditionnels ». Par contre, les ballons de protection et les stents représentent une véritable avancée pour le TEV. En effet, ils permettent de traiter, avec de très bons résultats cliniques et anatomiques immédiats, des anévrysmes jusqu'alors considérés comme non accessibles à l'embolisation à savoir les anévrysmes à large collet et les anévrysmes présentant une branche provenant du sac. Ce sont donc des outils devenus indispensables permettant d'élargir les indications du TEV. Finalement, nous avons utilisé ces nouvelles techniques et ces nouveaux outils thérapeutiques pour évaluer les résultats du TEV lorsqu'il était considéré comme traitement de première intention pour les anévrysmes intracrâniens. Nous avons montré que le TEV est techniquement faisable avec de bons résultats cliniques dans 87. 3% des cas. En effet, grâce aux nouvelles techniques de TEV, la plupart des anévrysmes sont aujourd'hui traitables par voie endovasculaire. Cependant, la limitation du TEV reste la stabilité des résultats anatomiques (recanalisation majeure = 11%, recanalisation mineure = 14. 3%) qui doit être améliorée. En conclusion, les nouvelles techniques diagnostiques et thérapeutiques peuvent se substituer en majeure partie aux techniques standard plus invasives pour la prise en charge des anévrysmes intracrâniens. Cependant, ces nouvelles techniques présentent encore certaines limitations suggérant la réalisation de nouveaux travaux. La limitation principale de l'ACT et de l'ARM est leur sensibilité toujours inférieure à celle de l'angiographie conventionnelle. De nouvelles avancées technologiques - comme les CT scanners comportant un nombre plus important de détecteurs ainsi que des programmes de soustraction, les systèmes d'IRM à hauts champs - devraient améliorer les performances de l'ACT et de l'ARM et elles devront donc être évaluées. En ce qui concerne le TEV, sa limitation principale concerne le manque de stabilité des résultats anatomiques. Différentes voies de recherche sont actuellement envisagées afin de stabiliser l'occlusion anévrysmale après TEV. A cet égard, il semble que l'utilisation des stents intracrâniens soit une des pistes les plus prometteuses car ils exercent une action sur le flux au sein de l'anévrysme mais également au niveau de la paroi du vaisseau porteur. Un nouveau concept de traitement des anévrysmes pourrait donc voir le jour avec pour objectif de traiter la cause des anévrysmes à savoir une pathologie focale de la paroi artérielle, plutôt que la conséquence qui est la formation du sac anévrysmal